中醫(yī)名家論治失眠系列（1）：毛以林辨治失眠

經(jīng)方人生 2022-02-07

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杏林 / 足跡

開(kāi)啟春日新篇章

本文文獻(xiàn)來(lái)源：劉麗芝，毛以林 . 毛以林辨治失眠經(jīng)驗(yàn)［J］. 湖南中醫(yī)雜志，2021，37( 11) : 34－35.

名家介紹

毛以林，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，大內(nèi)科主任。擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療頑固性心衰、心律失常、擴(kuò)心病、冠心病心絞痛、腫瘤放化療后、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、痛風(fēng)等心血管和風(fēng)濕免疫性疾病、內(nèi)科疑難雜癥等。

失眠是常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題之一，輕者入睡困難，或易醒，或醒后難以入睡；重者通宵不眠，并引起疲勞、情緒低落或激惹、記憶力下降等。

西醫(yī)治療失眠主要用苯二氮卓類、褪黑素、食欲素和一些具有助眠作用的抗抑郁藥物，但效果因人而異，且常見(jiàn)頭暈、嗜睡、記憶力障礙、消化道癥狀等不良反應(yīng)，成癮性、依賴性高。

毛以林教授系湖南省名中醫(yī)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅用中醫(yī)藥治療內(nèi)科諸證。筆者（第一作者）有幸受教于毛教授，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

失眠早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳盡記載，將其稱之為“不寐”“不得臥”“目不瞑”等，并指出是由陰陽(yáng)不相順接所致，治療的關(guān)鍵在于調(diào)整臟腑陰陽(yáng)。

《景岳全書》載：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠。”過(guò)度勞累、憂思會(huì)耗傷氣血，使人魂不守舍而失眠。

清·余師愚在《疫疹一得》中云：“瘥后，氣血兩虛，神不守舍，故煩而不寐”，指出病后人體氣血虧虛，血不潤(rùn)心，故而不寐。

毛教授認(rèn)為情志失常、飲食失宜、勞倦過(guò)度等各種因素均可導(dǎo)致失眠，陰陽(yáng)失調(diào)為其總病機(jī)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治

2.1.1 痰熱擾心證

《素問(wèn)·逆調(diào)論》載：“胃不和則臥不安”，若因飲食失節(jié)等致脾胃功能受損，運(yùn)化失司，則津液停聚不行，痰濕內(nèi)生，濕邪或郁而化火，邪熱循經(jīng)上擾，蒙蔽心竅，故而不寐。

癥見(jiàn)心煩難寐，伴神疲乏力，頭身困重，心煩嘔惡，舌紅、苔膩，脈滑數(shù)等。

治以溫膽湯加石菖蒲、郁金、夏枯草等清熱化痰、和中安神。

毛教授認(rèn)為，從痰論治失眠需辨寒痰與濕熱，若無(wú)明顯熱象者，方以二陳湯加減溫化寒濕之痰; 若心火亢盛者，則加黃連一味瀉心火，即黃連溫膽湯。

2.1.2 心肝火旺證

心主神志，肝藏魂，神魂靜則寐安。

若為情志所傷，肝之疏泄功能失常，或氣機(jī)郁滯，郁久化熱，火熱擾心則不寐；或氣血失和，日久耗血傷血，陰虛火旺，灼傷心脈，心神不安亦不得眠。

毛教授認(rèn)為，從火熱論治失眠當(dāng)辨虛火與實(shí)火：

①若不寐伴急躁易怒、脅肋脹痛、口苦、目赤等，治以龍膽瀉肝湯加生龍骨、生牡蠣等清肝泄火、重鎮(zhèn)安神；

②若癥見(jiàn)虛煩不寐伴頭暈耳鳴、舌紅、少津、脈細(xì)弦數(shù)等，則以滋水清肝飲加酸棗仁、珍珠母、磁石等養(yǎng)陰清熱、鎮(zhèn)心安神。

2.1.3 心肝血瘀證

心主血脈，肝藏血，血脈通暢則神安其所。

若氣虛、氣郁等致氣血運(yùn)行不暢，血停而為瘀，瘀血久留，新血不生，心失所養(yǎng)故不寐。

癥見(jiàn)不寐伴頭痛、胸脅刺痛、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲、脈細(xì)澀等。

治以血府逐瘀湯加丹參、夜交藤等以活血通絡(luò)、化瘀安神。

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確指出血府逐瘀湯“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。毛教授治絕經(jīng)前后婦女之狂躁不寐時(shí)多從瘀入手，以補(bǔ)血、活血、補(bǔ)氣三者并用，使其氣血通暢，夜寐得安。

2.1.4 心脾兩虛證

脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃功能受損，健運(yùn)失司，氣血不足以濡養(yǎng)心神則不寐。

癥見(jiàn)不寐伴心悸氣短、健忘、疲乏、舌淡苔白、脈沉細(xì)等。

治以歸脾湯加酸棗仁、遠(yuǎn)志等補(bǔ)心健脾、養(yǎng)血安神。

毛教授認(rèn)為歸脾湯是補(bǔ)脾養(yǎng)心的重要方劑，方中木香一藥對(duì)于體虛之人，易破氣耗氣，宜去之；氣虛甚者，可加重黃芪用量至30g以上補(bǔ)脾益氣；若見(jiàn)自汗、動(dòng)則心慌氣短、畏風(fēng)者，則合用桂枝湯，加當(dāng)歸、黃芪等調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使夜寐得安。

2.1.5 心腎不交證

心屬火，腎屬水，腎陰上濟(jì)于心，心陽(yáng)下溫于腎，上下交通而夜寐安。

若因房勞過(guò)度，腎陰虧耗，或年老體弱之人，腎精不足，均可致水火不濟(jì)、心腎不交而不寐。

癥見(jiàn)虛煩不寐，多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，心悸不寧，煩熱盜汗，舌紅、少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

治以黃連阿膠湯加肉桂等滋陰降火，交通心腎。

毛教授治心腎不交失眠者，不拘泥于一方，若見(jiàn)身熱、胸中汗出者，常合梔子、淡豆豉清心胸?zé)幔蝗粢?jiàn)煩躁、喜悲傷欲哭者，則用浮小麥、大棗以益陰安神。

2.2 善用藥對(duì)，調(diào)和陰陽(yáng)

2.2.1 姜半夏、夏枯草

半夏生于夏，枯于冬，隨陰升而生；夏枯草發(fā)于春，而枯于夏，隨陽(yáng)生而長(zhǎng)；二藥相伍，取交通陰陽(yáng)之意。

半夏、夏枯草二藥合用治療失眠在古籍中多有記載，《重訂靈蘭要覽》載 “不寐之證……用制半夏、夏枯草各五錢，取陰陽(yáng)相配之義。”因此臨床上若因脾胃不和致失眠者，毛教授喜用等量半夏和夏枯草治之，以其調(diào)和陰陽(yáng)。

2.2.2 黃連、肉桂

黃連與肉桂二藥合用治失眠出自《韓氏醫(yī)通》，該藥對(duì)的代表方劑為交泰丸，臨床多用其治心腎不交所致五心煩熱、怔忡不寐等癥。

方中黃連苦、寒，清心中之虛火；肉桂辛、溫，補(bǔ)腎中之陽(yáng)氣；二者相合，寒溫并用，使得水火既濟(jì)、陰陽(yáng)自和，不寐自安。

毛教授辨治老年失眠患者時(shí)，常在六味地黃丸基礎(chǔ)上，合本方以補(bǔ)腎寧心，切中病機(jī)，效如桴鼓。

2.3 怡情易性，調(diào)暢情志

失眠患者常伴有情志方面的異常，因“五臟藏神”，七情過(guò)極會(huì)擾亂相應(yīng)臟腑氣機(jī)，致神無(wú)所藏而失眠。《醫(yī)方考》言“情志過(guò)極，非藥可愈，須以情勝。”

毛教授臨床治失眠，除辨證用藥外，更重視情志治療，如年老失眠患者，因臟腑虛衰、精虧血少，加之思慮過(guò)甚，常表現(xiàn)為夜間虛煩難寐，眠淺早醒，晝則神思倦怠、昏沉嗜睡。治當(dāng)交之于心，排解不良情緒，調(diào)節(jié)晝夜規(guī)律，使夜寐安則神靜藏。

3 典型病案

陳某，女，44歲，2020年9月17日初診。

主訴：失眠半月余。

患者近半個(gè)月來(lái)入睡困難，多夢(mèng)。平素易焦慮，情緒急躁，晨起偶有口苦，納可，二便調(diào)。體檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)1個(gè)月余，病理活檢提示為良性，服中藥治療( 具體不詳)效果不佳。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

診斷：不寐（肝郁氣滯證）。

治以疏肝養(yǎng)血，予酸棗仁湯合四海舒郁丸治療。

處方：酸棗仁20g，川芎10g，茯苓30g，知母10g，木香3g，陳皮10g，海藻10g，海螵蛸10g，煅蛤殼30g，昆布10g。14劑，每天1劑，水煎服。

9月30日二診：失眠癥狀改善。現(xiàn)經(jīng)前期乳房脹痛，煩躁，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28d，經(jīng)期5～7d，量少，色紅，有血塊，伴腰痛。

前方加柴胡10g、法半夏10g、人參10g、黃芩6g、貓爪草15g、合歡皮10g。14劑，煎服法同前。

10月15日三診：訴夜間可睡6～7 h，情緒轉(zhuǎn)佳。守方14劑，同時(shí)囑患者注意保持良好情緒，避免較大的情緒波動(dòng)。

按語(yǔ)：本案患者由于體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而感煩躁、焦慮，進(jìn)而夜寐不安。初診時(shí)毛教授考慮該患者系肝氣郁滯，氣不行，致血液生成相對(duì)不足，血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)致不寐；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)受阻，故血停而瘀生；中焦脾胃氣機(jī)不暢，則痰濕不化；痰、氣、瘀三者相合，故頸部癭瘤生。

方以酸棗仁湯合四海舒郁丸疏肝養(yǎng)血安神，兼化痰軟堅(jiān)散結(jié)。方中大量酸棗仁入肝經(jīng)，養(yǎng)肝血以安神；川芎為血中之氣藥，善疏肝氣，使氣行則血行；知母滋陰清熱; 茯苓健脾以安心神，兼利水滲濕，通達(dá)三焦；木香、陳皮理氣化痰；海藻、海螵蛸、昆布、煅蛤殼消腫散結(jié)。

二診患者失眠轉(zhuǎn)好，合小柴胡湯疏肝利氣機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以安神。方中柴胡暢肝氣，黃芩疏肝熱，二者清疏并行，使樞機(jī)得利，氣血順暢；人參益氣和營(yíng)衛(wèi)；法半夏和胃；加合歡皮以解郁安神；貓爪草化痰散結(jié)。

三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。本案毛教授根據(jù)患者病情變化隨癥而治，巧妙合用經(jīng)方、時(shí)方，方證相合，故而獲效顯著。

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中醫(yī)名家論治失眠系列是在文獻(xiàn)閱讀系列基礎(chǔ)上單獨(dú)出來(lái)的，并特別關(guān)注中醫(yī)名醫(yī)名家論治失眠的心得感悟，相信通過(guò)閱讀、借鑒名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)，閱讀者在治療失眠過(guò)程中，臨床療效會(huì)進(jìn)一步提高！

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中醫(yī)藥講究辨證論治，應(yīng)用恰當(dāng)，治療各科疾病均有較好療效

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來(lái)自：經(jīng)方人生 > 《抑郁癥的中醫(yī)治療》

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