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【醫案】李某，男，34歲，江蘇人，2016年8月經朋友推薦，到深圳梧桐山中醫學堂就診。 患者高血壓8年，現在醫院檢查診斷患冠心病。收縮壓165mmHg，舒張壓98mmHg。患心前區間歇發作疼痛及壓迫感2個月。因擔心西醫診治傷害大，就到深圳梧桐山中醫學堂診治。 刻診：經常胸隱痛，膽怯易驚，劇時如針刺或有壓榨難受的感覺，食納及二便均可，體稍肥胖，不時有濕疹，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑。 中醫辨證痰血瘀阻心脈。予血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減： 柴胡、枳殼、川芎、桃仁、郁金、膽南星、竹茹各10克，薏米、生地、赤芍各12克，薤白、全瓜蔞各15克，黃連、炙甘草各6克。 服藥15劑后復診：胸痛有較大緩解，尚有時發心悸、頭暈等癥，結合脈舌，前方加紅花10克，茯神15克，夏枯草15克，續服一個月。第三次來診時，胸痛已顯著緩解。續予二診方加減繼續服用兩個半月，胸痛完全消失，高血壓趨于正常，濕疹也沒復發過，隨訪至今未見明顯復發。 中、西醫對冠心病治療一、西醫對冠心病的診治 冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）。西醫認為動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚。西醫認為冠心病的發病機制，由于脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。 西醫對冠心病治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據危險度分層進行有創治療。由于西醫最多治標，有時連標也不能治，因此要長期治療。 西醫對冠心病的藥物治療 溶栓藥物：適用于急性心肌梗死發病早期且患者無法行冠狀動脈造影檢查者，如阿替普酶、鏈激酶、尿激酶等。 抗血小板聚集的藥物：如阿司匹林，需終身服用；行冠脈支架植入術者硫酸氫氯吡格雷或替格瑞洛至少服用1年。 硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，用于預防心絞痛的發作或者緩解心絞痛癥狀。 β受體阻滯劑：如美托洛爾，如血壓不低，發病后24小時內開始口服，從低劑量開始，逐漸加量。 血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：如鹽酸貝那普利、纈沙坦等。 降脂藥物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需要遵醫囑堅持服用。 手術治療：經皮冠狀動脈介入治療。包括經皮球囊冠狀動脈成形術、冠狀動脈支架植入術和斑塊旋磨術，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血運重建的主要方式。藥物治療無效的反復發作或持續性胸痛、反復的ST-T動態改變尤其是伴隨間歇性ST段抬高，以及發病12小時內或院外心臟驟停復蘇成功的或合并致命性心律失常、急性心力衰竭的急性ST段抬高型心肌梗死應直接行冠狀動脈造影+支架植入術。發病時間超過12小時，但有臨床和/或心電圖進行性缺血證據的急性心肌梗死也應直接行冠狀動脈造影+支架植入術。 冠狀動脈旁路移植術：此類手術通過取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在病變冠狀動脈段的遠端或游離內乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合，改善病變冠狀動脈分布心肌的血液供應。主要適用于冠狀動脈病變嚴重、有多支血管病變和左心室功能不全的病人。 其他治療：對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，可間斷或持續通過鼻管、面罩吸氧。 二、中醫對冠心病的中醫辨證論治 冠心病屬于中醫“胸痹”、“心痛”等范疇，現已規范稱“胸痹（心痛）”。 辨治方藥:《金匱要略》把胸痹的病機概括為“陽微陰弦”。后世醫家多把“陽微”釋為證虛，主要是胸（心）陽不足；“陰弦”釋為邪實，主要是寒凝、痰濁痹阻胸（心）陽。 目前，中醫對本病的辨證論治，多主張從本虛和標實兩方面分論：以標實為主者，一般分為寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁內閉、瘀血痹阻等型，分別選用當歸四逆湯、柴胡疏肝散、瓜蔞白酒半夏湯、血府逐瘀湯等方加減治療；以本虛為主者，一般分為心氣不足、心陰虧損、心陽不振等型，分別選用保元湯合甘麥大棗湯、天王補心丹、參附桂枝甘草湯等方加減治療。 從臨床診療實際來看，本病的病位在心，心主血脈，故其主要病機當為心脈痹阻。心脈何以痹阻？雖與心虛（包括氣、血、陰陽諸虛）不無關系，但既然心脈已然痹阻而出現胸痹心痛，則痰濁和（或）血瘀痹阻心脈則多為其主要的病機。因此臨床辨治本病多從痰、瘀立法，兼顧本虛，以通為主，或通補兼施。 此外，痰瘀相關，同源互化，臨床辨治，往往很難劃分，也需分辨主次而兼顧之。 提示：本醫案方藥須在中醫指導下加減使用，切勿自行套方，免出意外。(沈文朋) |
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