【原】溫之不等于溫補，也包括溫下

“自利不渴者，屬太陰”，“自利”，指未經(jīng)醫(yī)生誤汗、誤下、誤吐，自發(fā)出現(xiàn)的下利，只在太陰病和少陰病中出現(xiàn)。鑒別自利是太陰病還是少陰病，就是看渴與不渴。太陰本濕，體內(nèi)寒濕不化故不口渴。參282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救”。少陰本熱而標(biāo)陰，上熱則心煩口渴，下寒則自利，故自利而渴。少陰的口渴喜熱飲，飲水不多。熱利口渴喜涼飲，飲水量大。參373條：“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。但厥陰病因其厥熱勝復(fù)的特點，下利時喜見口渴，參360條：“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”。367條：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈”，厥陰口渴是陽復(fù)之象。

“以其藏有寒故也”，這是仲師自解，自下利也會脫水而傷津液，為什么不渴呢？“以其藏有寒故也”，寒濕相遘是不渴的原因。在太陽篇也有類似的現(xiàn)象，參73條：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。太陰病，下利傷津液，太陽病，汗出傷津液。如果汗出不渴，說明胃中有寒，不用五苓散，改為茯苓甘草湯，其中生姜用到三兩，在方中劑量最大！本條雖然提出藏有寒，其實還是胃中有寒，脾在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中為神臟，有功能而無實體，脾的寒熱就是胃的寒熱，曹穎甫說：“濕邪滲入大腸，則為自利，使?jié)裥皾u減，胃中必生燥熱，于是有自利之后而轉(zhuǎn)為燥渴者”，后世中醫(yī)總結(jié)為“實則陽明，虛則太陰”。

“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，“藏有寒”是本條的病機，“當(dāng)溫之”是本條的治則，應(yīng)當(dāng)用溫化之法。溫之不等于溫補，也包含溫下之法。參《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。“以溫藥下之”，說明治太陰病“當(dāng)溫之”之法中亦包含溫下之法。“宜服四逆輩”，康平本為小字注解。在為什么宜服四逆輩的問題上，劉渡舟劉老解釋的非常明了，“治法要用溫藥來溫太陰脾，宜服四逆輩。應(yīng)該吃四逆湯這一類的藥，包括理中湯、四逆湯。為什么張仲景不說具體一點兒？說個理中湯也好，說個四逆湯也好，為什么這一條這么特殊，說一個概括之詞？因為中焦的太陰下利和下焦的少陰下利，不是不可逾越的。中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太陰的寒瀉重了，就要導(dǎo)致少陰腎陽的虛衰。同時，醫(yī)生很難掌握時間，恰好他在中焦下利的時候來看病來了？也可能時間上有些耽擱。張仲景就說是要根據(jù)情況，如果太陰病的下利，中焦下利的自利不渴，還沒影響到下焦腎而導(dǎo)致腎陽虛衰的時候，這時候可以吃理中湯。如果下利時間長了，不但是脾陽虛，甚至脾腎陽虛，有下利清谷，火不能生土，腎陽不能生脾土了，這時候就得用附子劑，用四逆湯，就不得用理中湯了”。

 

第278條  傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。

1.39條：“傷寒脈浮緩，身不疼、但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”，本條傷寒脈浮而緩能否用大青龍湯發(fā)之？

2.下利應(yīng)該傷津液、傷陽氣，為什么暴煩下利日十余行反而自止了呢？ 

3.脾家實是正氣實還是邪氣實？