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一個孕媽媽拿著一疊檢查報告急匆匆的來向我咨詢。停經 40 多天了，彩超沒有看見胎心胎芽。看過多個醫(yī)生，非常焦慮。 對于初孕又可能胚胎停育的患者，依據檢查報告生硬說教很難打消患者的疑慮。著名醫(yī)學家張孝騫曾說，正確的診斷至少 70% 源于周密的、藝術的病史詢問。 望聞問切四診中，望聞只是醫(yī)患接近，極致問切才是醫(yī)患接觸。所以，首先要做的就是耐心的傾聽。 下面我們通過這個病例了解一下 患者，女，34 歲，初次懷孕，既往體健，身高 165 cm，營養(yǎng)中等，無流產史。孕前檢查未提示異常，無煙酒不良嗜好。門診護士，無夜班，家庭和睦。 平素月經周期規(guī)則，月經周期 28～30 天，末次月經 9 月 18 日。 ? 10.22（停經 34 天）：β-HCG 2205 U/L。 ? 10.26（停經 38 天）：孕酮 23.25 ng/mL。 彩超提示: 宮腔內可見一胎囊，大小為 11 × 10 × 13 mm，內可見卵黃囊 3 mm, 未見胎芽胎心。宮腔內可見范圍約 19 × 5 mm 液性暗區(qū)。 患者無不適，無陰道流血。 ? 11.01（停經 43 天）：β-HCG ＞10000 U/L 彩超提示: 宮腔內可見一胎囊，大小為 26 × 15 × 27 mm ，內可見卵黃囊 4.1 mm, 未見胎芽胎心。宮腔內可見范圍約 9 × 7 mm 液性暗區(qū)。 患者無不適，無陰道流血。 上下滑動查看完整病例 患者初次懷孕，在短短的時間做了多項檢查，是關注也是緊張，而這些檢查也給她造成了一定的困擾。 主要的疑問總結起來有兩點。 第一：胚胎是否正常； 第二：如果要觀察，觀察多久。 解決疑問，分三步走。 01 稽留流產的診斷依據是什么？ 01. 早期妊娠稽留流產的超聲診斷標準 [1-3] 超聲檢查 頭臀長 ≥ 7 mm, 未見胎心搏動。 宮腔內妊娠囊平均直徑 ≥ 25 mm, 未見胚胎。 宮腔內妊娠未見卵黃囊，2 周后仍然 未見胚胎和胎心搏動。 宮腔內妊娠可見卵黃囊，11 天后仍然未見胎心搏動。 02. 孕齡與孕囊大小與 HCG 水平  03. 孕酮 孕酮對孕卵著床建立適宜的子宮內膜環(huán)境、早孕階段建立充分恰當的免疫環(huán)境發(fā)揮重要作用。 有學者報道血清孕酮水平 ≥ 25 ng/mL（79.25 nmol/L）預示正常妊娠，而＜ 15 ng/mL（47.55 nmol/L）提示不良妊娠［4］。 02 患者符合稽留流產的診斷嗎？ 1 患者體健，且懷孕后無陰道流血，無胚胎停育高危因素。 2 停經 43 天，β-HCG ＞10000U/L。 β-HCG 持續(xù)上升，大于 10000u/L 提示懷孕 40 天以上，這個值和患者孕齡相符。但是如果 β-HCG 異常增高，還是要考慮是否存在滋養(yǎng)細胞疾病。所以，β-HCG 需要準確值。 3 兩次超聲提示患者孕囊在增長。 停經 43 天彩超提示孕囊平均直徑 22.66 mm，已可見卵黃囊，卵黃囊直徑較前增長。目前患者彩超結果提示無早期妊娠稽留流產診斷標準中任何一項； 4 停經 38 天，孕酮 23.25 ng/mL。 孕酮值介于 15 ng/mL 到 25 ng/mL 之間，接近 25 ng/mL。 ? 很顯然，目前現有依據不支持早期妊娠稽留流產的診斷，這一點暫時打消了她的顧慮。 ? 但是確定胚胎存活仍有可疑的地方，需要繼續(xù)觀察及監(jiān)測，這也是她焦慮的關鍵點。 03 接下來怎么溝通和處理呢？ 患者最容易接受的說法是客觀和準確。所以，我在和她溝通下一步診療方案時，將患者檢查報告和相關數據做對比，在復查時限上增加了限定日期。 1 目前彩超提示胎囊和卵黃囊都在生長，但是沒有胎芽，胎囊平均直徑＜25 mm，可以觀察 3～5 天，不能超過 5 天（孕囊直徑平均每日增長 1 mm）。 2 若 3～5 天后彩超提示沒有胎芽、胎心，診斷胚胎停育。若出現胎芽、胎心，說明胚胎生長，繼續(xù)隨診確定妊娠結局。 3 復查 β-HCG，建議回報準確值，這很關鍵。若診斷胚胎停育且 β-HCG 仍持續(xù)增高，要可疑滋養(yǎng)細胞疾病。流產物要送病理并監(jiān)測 β-HCG 下降至轉陰。 確定的數字對比及限定的復查日期讓患者的心情平復，理解并接受了我的建議。 3 天以后，患者復查彩超，胎芽已經出現，繼續(xù)監(jiān)測，5 天以后彩超提示胎心也出現了。 總結  每一種疾病都有其診斷依據，但是相對于每一位患者，臨床的表現及相關檢查會存在不典型和不確定。 耐心傾聽患者的訴說與要求，分析并做客觀的數據對比，含有確切數字的診療會更容易讓患者理解和接受。 作者：趙天皎 策劃：dongdong 投稿：zhaochen@dxy.cn 參考文獻： [1] ACOG Practice Bulletin No.200 Summary.Early pregnancy loss[j].Obslet Gynecol,2018,132（5）:1311-1313. [2] Institute of Obstetricians and Gynaecologists RCOP, Directorate of strategj- and Clinical Programmes HSE.Management of early pregnancy miscarriage [ Z ] .2014. [3] Huchon C, Deffieux X, Beucher G, et al.Pregnancy loss: French clinical practice guidelines J ].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ,2016.201 ：18-26. [4]David KJ， Philip JS， Carl PW， et al． High riskpregnancy management options ［M］． 2nd ed．Beijing：Science Publishing House， 2001：61－73． |
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