“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”最全攻略，讓你的診療思路更清晰！

骨和軟組織結(jié)構(gòu)都提供肘部穩(wěn)定性。韌帶和骨骼提供靜態(tài)穩(wěn)定性，跨肘關(guān)節(jié)的肌肉提供動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)裝置分為主要穩(wěn)定裝置和輔助穩(wěn)定裝置。

肘關(guān)節(jié)主要穩(wěn)定裝置是肱尺關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）和外側(cè)副韌帶（LCL）。次要穩(wěn)定裝置包括橈骨頭、關(guān)節(jié)囊、屈肌總腱和伸肌總腱。

肱尺關(guān)節(jié)是屈伸平面主要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。特別是屈曲超過(guò)30°時(shí)，冠狀突可對(duì)抗后方半脫位或完全脫位。

內(nèi)側(cè)副韌帶前束是對(duì)抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最重要的穩(wěn)定裝置，而橈骨頭是次要的穩(wěn)定裝置。

切斷內(nèi)側(cè)副韌帶可以導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)完全的外翻和內(nèi)旋不穩(wěn)定。經(jīng)骨孔修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶可以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以允許早期的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。在內(nèi)側(cè)副韌帶愈合前要避免外翻應(yīng)力。

外側(cè)副韌帶（LCL）可以提供肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，可以通過(guò)經(jīng)骨孔縫合或縫合錨進(jìn)行有效修復(fù)。外側(cè)副韌帶愈合前要避免內(nèi)翻應(yīng)力，如肩外展時(shí)的應(yīng)力。

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征在臨床上常見(jiàn)于車(chē)禍和墜落傷，通常為伸直的肘關(guān)節(jié)受到軸向的高能量壓縮剪切暴力造成的。暴力作用于伸直的肘部，通過(guò)杠桿作用使尺骨與滑車(chē)相分離（圖2）。

圖2 恐怖三聯(lián)征傷害通常是由伸直的手摔倒造成的。當(dāng)軸向載荷施加到上肢時(shí)，肘部承受外翻載荷，肱骨遠(yuǎn)端相對(duì)于固定的前臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致前臂相對(duì)于肱骨旋后。

在橈骨頭、冠狀突發(fā)生骨折（圖3）的同時(shí)常伴有自外側(cè)尺骨副韌帶（LUCL）至前后關(guān)節(jié)囊，甚至內(nèi)側(cè)副韌帶前束的撕裂，有時(shí)還伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折、前臂骨間膜撕裂、橈骨遠(yuǎn)端骨折和下尺橈關(guān)節(jié)分離等。

圖3 多個(gè)肘側(cè)位 X 光片顯示肘關(guān)節(jié)脫位中描述的不同階段。0期：正常對(duì)齊。注意冠狀突骨折（箭頭）。I 期：后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) (PLRI)，伴有輕度不協(xié)調(diào)和尺側(cè)滑車(chē)關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大 > 4 mm（下降征）。另外，注意橈骨頭相對(duì)于小頭的后移。箭頭：冠狀突骨折。II 期：尺肱關(guān)節(jié)脫位伴冠狀突骨折（箭頭）。III 期：尺肱關(guān)節(jié)完全脫位伴小骨折塊（箭頭）

根據(jù)冠突和橈骨頭骨折分類(lèi)：

冠突骨折

Regan-Morrey 分類(lèi)（圖4）對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行經(jīng)典分類(lèi)，該分類(lèi)基于肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 光片上與骨折相關(guān)的冠狀突的高度。I 型骨折累及冠突尖端，II 型骨折累及 < 50% 的冠突高度，III 型骨折累及 > 50% 的冠突高度。

圖4 Regan-Morrey 分類(lèi)

冠突骨折最常使用 O'Driscoll 分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行分層。該系統(tǒng)根據(jù)解剖位置（圖5）、骨折大小和損傷機(jī)制將冠狀突骨折分為三種類(lèi)型 （圖6）。根據(jù)骨折碎片大小分為兩種亞型：I亞型骨折≤2mm和II亞型骨折（圖7a ）>2mm，很少涉及>30%的冠突高度（冠突高度可以在側(cè)位X片或2D或3D重建CT圖像上測(cè)量，從滑車(chē)切跡的槽到冠突尖端）。

圖5 使用 O'Driscoll 分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行分類(lèi)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。橙色部分代表前內(nèi)側(cè)小平面。

圖6 冠突骨折O'D riscoll分類(lèi)：Ⅰ型，冠突尖端橫向骨折，骨折線局限于冠突尖端；II型，前內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)骨折，其中骨折線穿過(guò)冠狀突尖端和前內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)；III型，大骨折，骨折線延伸到冠狀突的主體和基底部分的 ≥ 50% 的冠突高度。

圖7 O'Driscoll 冠狀突骨折分類(lèi)（不同患者）。

a 28 歲男性肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 光片顯示肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突尖前移（II 型）剪切性骨折碎片（白色箭頭）和繼發(fā)于撞擊后的橈骨頭（黑色箭頭）骨折小頭。

b、c 33 歲男性肘部的前后位 X 光片和軸向 CT 圖像顯示粉碎性前內(nèi)側(cè) III 型冠狀突骨折，涉及前內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)（黑色短箭頭）和高結(jié)節(jié)（黑色長(zhǎng)箭頭）。冠突尖端（白色箭頭）。

d 38 歲男性的矢狀面重建 CT 圖像顯示粉碎性基底 II 型冠突骨折伴鷹嘴突受累（箭頭）

前內(nèi)側(cè)骨折（圖7b、c）為斜向骨折，累及冠突前內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)，分為 3 種亞型：亞型 I 不累及冠狀突尖部，從尖部的內(nèi)側(cè)延伸至高聳結(jié)節(jié)的前方。亞型 II 為第一種亞型并累及冠狀突尖部。亞型 III 包括冠狀突的前內(nèi)側(cè)緣和高聳結(jié)節(jié)，有或沒(méi)有冠狀突尖端受累。前內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)骨折通常是內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)骨折半脫位。

基底冠突骨折有更直接的后部損傷機(jī)制，涉及冠突，至少有 50% 的冠突高度骨折。這些骨折分為兩種亞型：亞型 I 涉及冠突基部，而亞型 II 延伸至鷹嘴突（圖7d）。O'Driscoll 分類(lèi)可用于預(yù)測(cè)相關(guān)損傷和肘部不穩(wěn)定，以及規(guī)劃手術(shù)方法和治療。

在恐怖三聯(lián)征損傷中最常見(jiàn)的冠狀突骨折類(lèi)型是冠狀突尖端和不太常見(jiàn)的前內(nèi)側(cè)骨折。盡管小的（≤ 2 mm）冠突尖端骨折可能單獨(dú)發(fā)生，但> 2 mm 的尖端骨折經(jīng)常是恐怖三聯(lián)征的一部分（圖7a）。冠突尖端骨折是由剪切應(yīng)力引起的，而不是由于撕脫傷（肘關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊在冠突尖端遠(yuǎn)端平均插入 6.4 mm）。

橈骨頭骨折

在成人中，橈骨頭骨折是最常見(jiàn)的肘部損傷類(lèi)型，約占肘部骨折的 30% 。橈骨頭骨折通常使用 Mason-Johnston 分類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)。

I 型骨折（圖8）是無(wú)移位或輕微移位（<2 mm）骨折。

II型骨折是移位（> 2 mm）骨折。

III型骨折粉碎和移位。

IV型骨折（圖7a ）是橈骨頭骨折脫位（所有恐怖三聯(lián)征中的橈骨頭骨折都被認(rèn)為是IV型骨折）。雖然這是用于橈骨頭骨折最常見(jiàn)的分類(lèi)系統(tǒng)，但 Mason-Johnston 分類(lèi)的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性較低。

圖8 橈骨頭骨折。41歲女性肘關(guān)節(jié)正位片顯示輕度移位橈骨頭骨折(Mason-Johnston分類(lèi)中的I型骨折)

• 復(fù)位前X片骨折移位方向

  應(yīng)特別注意肱橈線:在任何x線片上，沿橈骨骨干長(zhǎng)軸畫(huà)的線應(yīng)與小頭相交。任何偏差都暗示著橈骨頭半脫位或脫位

• 復(fù)位后X片上的關(guān)節(jié)連貫性

  常規(guī)非應(yīng)力復(fù)位后肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上出現(xiàn)下降征(尺肱骨距離≥4 mm):復(fù)位后立即的x線片上可能出現(xiàn)下降征，在隨訪x線片上通常消失。隨訪x線片上持續(xù)下降的跡象可能是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的跡象

• 關(guān)節(jié)滲出物

  可見(jiàn)前脂肪墊升高和/或可見(jiàn)后脂肪墊:在創(chuàng)傷后，隱匿性骨折很可能伴有肘關(guān)節(jié)積液和影像學(xué)上無(wú)法檢測(cè)到的骨折。
  

  當(dāng)肘關(guān)節(jié)骨折或脫位合并關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，可能不存在關(guān)節(jié)積液

• 骨折的特征和分類(lèi)

  橈骨頭骨折可能不明顯，僅在側(cè)斜位或橈骨頭視圖上可見(jiàn)

• 關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片的數(shù)量和位置

該疾病的保守治療條件是：

①肱尺、肱橈關(guān)節(jié)獲得了同心圓性中心復(fù)位；

②橈骨頭骨折塊較小（<25%)，或骨折無(wú)移位且不影響前臂旋轉(zhuǎn)；

③肘關(guān)節(jié)獲得了充分的穩(wěn)定性，能夠在傷后2～3周內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)。

大多數(shù)恐怖三聯(lián)征損傷需要手術(shù)治療，包括固定或更換橈骨頭、冠狀突骨折固定、外側(cè)副韌帶修復(fù)，必要時(shí)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶（圖 9）。已證明1周內(nèi)的治療優(yōu)于延遲或亞急性手術(shù)（平均延遲 7 周），因?yàn)樾g(shù)后可實(shí)現(xiàn)更好的活動(dòng)范圍。

圖9 恐怖三聯(lián)征損傷的術(shù)后影像分析。16歲男性肘關(guān)節(jié)正位片顯示橈骨頭關(guān)節(jié)成形術(shù)(患者橈骨頭粉碎骨折伴明顯軟骨下骨丟失，無(wú)法修復(fù))、冠狀突螺釘和肱骨外側(cè)縫合錨釘在外側(cè)副韌帶復(fù)合修復(fù)部位。術(shù)后發(fā)現(xiàn)軟組織氣腫。

治療目標(biāo)是：

①重建肘關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位及可靠的穩(wěn)定性；

②允許早期進(jìn)行功能活動(dòng)；

③爭(zhēng)取獲得良好的功能療效；

④減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前的手術(shù)模式在大多數(shù)情況下都能產(chǎn)生令人滿意的臨床結(jié)果 。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)原則如下（圖10）：

①對(duì)冠狀突骨折碎片進(jìn)行固定；

②對(duì)橈骨頭骨折進(jìn)行復(fù)位固定或采取人工橈骨頭置換；

③修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體；

④采取上述措施后，若肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定者則需要對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）進(jìn)行修復(fù)和（或）使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?/strong>。

圖10 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療算法。

如果要更換橈骨頭，可以通過(guò)單個(gè)側(cè)向切口進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)切除的橈骨頭留下的缺損進(jìn)入冠狀突。如果要固定橈骨頭或外科醫(yī)生在決定是否進(jìn)行內(nèi)側(cè)和冠狀突修復(fù)時(shí)測(cè)試外側(cè)重建后的穩(wěn)定性，則使用雙切口技術(shù)。常用技術(shù)如圖所示。根據(jù)碎片的大小和暴露情況，可以使用縫合線、錨釘或螺釘修復(fù)冠狀突（圖11）。

圖11 右肘恐怖三聯(lián)征，尺骨冠狀突用環(huán)形鋼板固定，橈骨頭用埋頭帶槽釘固定，外側(cè)韌帶復(fù)合體用螺紋鉚釘修復(fù)。肘關(guān)節(jié)術(shù)前X線檢查（A、B）CT檢查（C）。術(shù)后第二天肘關(guān)節(jié)X線檢查（D，E）。

橈骨頭置換或 ORIF 后，應(yīng)使用縫合錨釘或經(jīng)骨縫合線將 LCL 修復(fù)至外側(cè)髁。如果冠狀突、橈肱關(guān)節(jié)和LCL修復(fù)后肘部不穩(wěn)定，則可以修復(fù)MCL。一些外科醫(yī)生主張?jiān)诖穗A段預(yù)防性減壓尺神經(jīng)。在持續(xù)不穩(wěn)定患者中使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ骺梢愿纳祁A(yù)后，通常保持4周，肘部伸展限制為30度。如果使用靜態(tài)外固定器，則應(yīng)將其限制在3周以內(nèi)，避免關(guān)節(jié)變得更加僵硬。

圖12 肘關(guān)節(jié)功能和術(shù)后 X 線檢查。(A,B) 鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ骰颊咝g(shù)后 X 光片。(C-F) 2 個(gè)月后患者的活動(dòng)范圍。

恐怖三聯(lián)征損傷的手術(shù)治療具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，平均再手術(shù)率為22%。并發(fā)癥包括再脫位或由于外側(cè)副韌帶再破裂引起的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)病、橈骨頭ORIF 不愈合、尺神經(jīng)病變 、橈神經(jīng)失用和異位骨化。恐怖三聯(lián)征損傷手術(shù)后關(guān)節(jié)病的發(fā)生率為11.2%，而在一項(xiàng)單獨(dú)的非手術(shù)治療研究中為36%。