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2019年8月，歐洲心律學會(EHRA)/歐洲經(jīng)皮心血管介入學會(EAPCI)更新發(fā)布了基于導管的左心耳封堵術專家共識。10月，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會（CSPE）/中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會（CSA）聯(lián)合發(fā)布了《左心耳干預預防心房顫動血栓栓塞事件：目前的認識和建議——2019》。這兩份最新專家共識均在參考近年來左心耳封堵相關基礎和臨床研究成果的基礎上更新了2014年的專家共識，對左心耳封堵預防心房顫動（房顫）血栓栓塞事件提供了指導和建議。 一、左心耳封堵預防房顫卒中的合理性 國內(nèi)外專家共識都系統(tǒng)回顧了房顫時左心耳血栓形成的病理生理機制，認為血流淤滯、心房結構改變、特殊左心耳形態(tài)以及不利的凝血環(huán)境共同促進房顫時左心耳血栓形成。多項臨床研究顯示，對于非瓣膜性房顫，約90%的心房血栓位于左心耳，左心耳以外的部位形成血栓非常少見。因此，左心耳封堵預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件具有充分的合理性。 二、左心耳封堵的適應證 經(jīng)皮左心耳封堵是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)傷較小、操作簡單、耗時較少的治療方法，應用該技術預防房顫患者血栓栓塞事件的可行性、安全性和療效已得到研究證實。國內(nèi)專家共識指出經(jīng)皮封堵左心耳適應證為：CHA2DS2-VASC評分≥2分（女性≥3分）非瓣膜性房顫患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3分。此外，對于房顫導管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式治療，國內(nèi)專家共識首次指出其主要適用于符合以下A B/C適應證的非瓣膜性房顫患者：A：癥狀反復發(fā)作，經(jīng)≥2種I類或III類抗心律失常藥物治療無效；B：CHA2DS2-VASc評分≥2分，尤其是有腦卒中/TIA/血栓栓塞史，同時合并以下任意一條：①HAS-BLED評分≥3分；②不能耐受或拒絕長期口服抗凝藥者；③口服抗凝藥治療下仍發(fā)生腦卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相對或絕對抗凝禁忌者；C:在導管消融過程中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性左心耳電靜止者，和/或需要進行左心耳電隔離的房顫患者，包括左心房線性消融過程中自然隔離左心耳者，或初次/再次手術時發(fā)現(xiàn)左心耳參與房顫的觸發(fā)和維持機制者。 國外專家共識強調(diào)，對于非瓣膜性心房顫動患者和CHA2DS2-VASc評分≥2(女性3例)，預防卒中和栓塞是有必要的。對于下列五種臨床情況，應討論左心耳封堵的適應證：①非瓣膜性房顫需長期口服抗凝藥物治療（OAC）的患者；②存在OAC禁忌證的患者；③長期OAC出血風險增高的患者；④依從性差的患者(不愿或不能接受OAC)；⑤特殊亞組人群：a：OAC無效（抗凝治療時仍發(fā)生卒中）； b：導管消融后左心耳電隔離；c：房顫導管消融聯(lián)合左心耳封堵術； d：超早期預防的左心耳封堵患者。國外專家共識根據(jù)證據(jù)等級不同，左心耳封堵的適用強度表述為“應該”、“可以”和“不應該”三類。如患者存在長期口服抗凝藥的絕對禁忌癥，并且可以耐受短時間單一抗血小板藥物治療，則應該行左心耳封堵。如果患者雖然可以耐受口服抗凝藥但拒絕服藥或服藥依從性差，或者患者長期服藥后出血風險升高，可以行左心耳封堵。對于特殊亞組人群，共識任務左心耳封堵具有潛在的應用價值，但鑒于相關研究證據(jù)較少，目前共識尚未給出明確的建議，應進一步加強研究明確。 三、左心耳封堵的標準化操作 國內(nèi)外專家共識均詳細介紹了目前臨床常用左心耳封堵裝置的產(chǎn)品特點、操作基本流程，強調(diào)術者不僅應具備全面的解剖學知識，同時還要熟悉不同類型封堵器的特性。此外，共識特別指出影像學檢查在左心耳封堵圍術期和隨訪中具有重要價值，包括排除心房血栓，明確心臟解剖，指導手術操作，評估手術療效，監(jiān)測手術并發(fā)癥，術者應了解各類影像學評估方法的特點，合理運用。目前左心耳封堵尚無統(tǒng)一的技術規(guī)范，不同術者的手術方式不盡相同，國內(nèi)外新專家共識均強調(diào)左心耳封堵標準化手術流程的重要性，有利于推進左心耳封堵術者的標準化培訓，提高左心耳封堵療效和安全性。 四、左心耳封堵術后抗栓治療 左心耳封堵術后的抗栓治療方案目前尚未明確，應根據(jù)封堵器類型，患者出血/栓塞風險制定合適的抗栓治療方案。基于目前國內(nèi)外臨床研究證據(jù)，國內(nèi)專家共識建議建議經(jīng)皮左心耳封堵術后的抗栓方案有以下兩種方案可供選擇：①術后至少規(guī)范抗凝治療45天，繼之以阿斯匹林和氯吡格雷聯(lián)用至術后6個月，之后長期服用阿斯匹林。②術后使用雙聯(lián)抗血小板藥物1~6個月，之后長期服用單一抗血小板藥物，建議使用阿斯匹林。 國外專家共識指出，植入Watchman封堵器后，如患者出血風險較低，應接受華法林抗凝治療45天，繼之以雙聯(lián)抗血小板藥物治療至術后6個月，之后長期服用阿斯匹林的抗栓治療方案；如果患者出血風險高，則不應進行OAC；新型口服抗凝藥物可以考慮取代華法林作為左心耳封堵術后初始抗栓治療的藥物之一；如果患者不適合OAC，術后可給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療1-6個月。植入Amplatzer或Amulet封堵器后，可以考慮術后可給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療1-6個月。此外，共識指出其它術后抗栓治療方案如短期單一抗血小板治療應根據(jù)患者個體化情況，通過醫(yī)療團隊共同制定。 總之，目前左心耳封堵已成為房顫患者預防血栓栓塞事件的重要方法之一。國內(nèi)外最新專家共識將進一步規(guī)范左心耳封堵術的適應證、手術流程和圍術期管理，提高手術安全性和臨床療效，促進左心耳封堵術的發(fā)展。
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