小中醫(yī)筆記：如何治痰飲

百病多由痰作祟，百病多由瘀作祟，所以開(kāi)方，我特別重視治痰治瘀。今天先來(lái)說(shuō)說(shuō)治痰飲。

前賢有論，痰由脾陽(yáng)不運(yùn)而生，飲由腎寒水飲而成，故有脾陽(yáng)虛為外飲，腎陽(yáng)虛為內(nèi)飲之議，外飲內(nèi)飲之屬脾屬腎，不僅是指病機(jī)病位不同，更表示病情的深淺和輕重。

一般而言，痰飲初成，脾虛濕滯為患，責(zé)之脾不健運(yùn)；痰飲久蘊(yùn)，多有腎陽(yáng)虛衰，責(zé)之腎陽(yáng)不振。治療痰飲之滯，形瘦體弱，神倦肢重，納谷不馨，大便溏泄，屬脾陽(yáng)虛弱，脾不健運(yùn)者，常以二陳湯加蒼術(shù)或理中湯，使中陽(yáng)充足，脾胃健運(yùn)，則飲食不失其度，運(yùn)行不越其軌，痰飲潛移默化，治療腎虛水泛為飲有真武，腎氣兩法，若老年久病，正氣大虛，飲邪不去，則配以參附湯、黑錫丹、參蛤散，以峻補(bǔ)下元，扶助鎮(zhèn)固，以冀轉(zhuǎn)危為安

在治療老年病痰飲與陰虛相兼之證時(shí)，倡導(dǎo)化痰與滋陰并舉，一般觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，痰飲的形成與氣虛，陽(yáng)虛關(guān)系最為密切，較少有提及陰虛者。

老年人需要注重補(bǔ)虛，其中，虛包括陽(yáng)氣虛與陰氣虛。許多老年病，可以痰濕內(nèi)蘊(yùn)和陰精不足并見(jiàn)。如“老年癡呆一證，主要病機(jī)有二：一是五臟虧虛，痰濁內(nèi)生，中阻精津，上蒙清竅，一是陰精虧虛，髓海不足，腦脈失養(yǎng)。再如咳端一證，無(wú)痰不成咳，咳久必陰虛，因此，在治痰時(shí)常配滋肺腎之藥。

痰飲患者，肺失宣暢，纏綿時(shí)日，久病必致心血瘀阻，痰瘀互結(jié)。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中觀(guān)察到很多痰飲為病與瘀血和有關(guān)，認(rèn)為久病必有瘀，如咳喘病久常伴心悸，胸悶，口唇紫暗等，應(yīng)兼化痰與化瘀的方藥。故除了溫化之外，還應(yīng)參以化瘀，輕則蘇木、丹參，重則水蛭，蒲黃。

治痰熱我非常喜歡溫膽湯這個(gè)方子。溫膽湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》，原用于治“大病后虛煩不得眠”之證，其方由半夏、橘皮、竹茹、枳實(shí)、生姜、甘草等6味組成。后世醫(yī)家沿用二陳湯之制，又加茯苓于內(nèi)，故該方有清熱和胃、化痰止嘔的功效，常用于治療痰熱上擾、虛煩不得眠之證，是清化熱痰的常用方。

溫膽湯雖僅在二陳湯中加枳實(shí)，竹茹、大棗而成，然其方配伍合理，升降清和諸法運(yùn)用恰當(dāng)，枳實(shí)與半夏配合，其燥濕化痰、行氣降逆的作用比二陳湯為強(qiáng)，竹茹配陳皮，理氣、化痰、和胃的功效也較二陳湯為佳：而大棗配合茯苓、甘草，更有和中安神作用，故其方溫涼相宜，祛痰濕而無(wú)過(guò)燥之弊，消痰熱而不必有大寒之慮。

其方名為“溫膽”之“溫”，是體現(xiàn)其溫和特點(diǎn)，并非溫涼之溫，因此，在臨床上常以其方的清痰熱和化痰濕的兩個(gè)主要作用，主要治療因痰熱內(nèi)蘊(yùn)所致的多種病證。

其中“竹茹”一藥，性甘微寒，入胃經(jīng)，清熱止嘔，可滌痰開(kāi)郁。竹茹此藥清胃熱最好，與化痰之藥相配可獲良效。

再來(lái)說(shuō)生姜性辛微溫，擅發(fā)散。生姜為敞痰郁之良藥。但是現(xiàn)在應(yīng)用時(shí)，每被忽視，將生姜運(yùn)用在諸沉降藥中，起寓升于降的作用，因痰熱雖多上逆，但郁火不予升散則難得其平，故生姜為方中不可缺少之藥。

然而，因?yàn)樗幏坎粫?huì)配生姜，所以每次開(kāi)方都會(huì)讓患者自己回家買(mǎi)生姜放進(jìn)去。我自己用生姜和紅棗煮湯調(diào)理腸胃嘔吐泄瀉也是不錯(cuò)的。

痰、濕名異而實(shí)同，臨床治療痰濕證，喜歡用麻黃、蒼術(shù)，蒼術(shù)辛苦溫，為燥濕健脾之要藥，能以其辛溫之氣味升散應(yīng)化的水濕，使脾氣繼續(xù)上歸于肺，脾健則痰濕化，因此，治療痰濕證常以蒼術(shù)復(fù)脾之升作為方藥的主旨，通過(guò)燥濕達(dá)到祛邪扶正，然在脾虛濕積時(shí)，肺亦不能獨(dú)健，必失其下輸之功能，通調(diào)受阻則痰濕必停蓄，又將辛溫能發(fā)汗利尿之麻黃配伍，以助肺的宣達(dá)，促其迅速?gòu)?fù)其通調(diào)，兩藥協(xié)作，具有升脾宣肺而化痰濕之功。

對(duì)痰濕為病，常以蒼術(shù)，麻黃兩藥為主，再根據(jù)具體病情增加對(duì)證藥物，得心應(yīng)手，療效顯著。麻黃，蒼術(shù)的用量配伍不同，其作用也不同，如兩藥等量使用，能發(fā)大汗，蒼術(shù)倍于麻黃，則發(fā)小汗，蒼術(shù)3倍于麻黃，常見(jiàn)尿量增多，有利尿之作用，蒼術(shù)4倍于麻黃，雖無(wú)明顯之汗利，而濕邪則能自化，故以?xún)伤幒埂⒗?、化作用，廣泛用于各種原因引起的一系列痰濕證。

這個(gè)我倒是學(xué)到了，所以中醫(yī)在于量，很多時(shí)候不是療效不好，而是量掌握不好，而這個(gè)量就是在臨床過(guò)程中慢慢積累的。還有麻黃這個(gè)藥，我喜歡在補(bǔ)益藥中放一點(diǎn)，因?yàn)檠a(bǔ)益藥容易壅滯，產(chǎn)生虛不受補(bǔ)的說(shuō)法，所以用點(diǎn)麻黃效果好。