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高某，男，89歲。 時間：2017年2月10日，立春。 主訴：習慣性便秘20年余，加劇兩周伴不饑食少。 初診： 患者訴20多年來大便秘結，長期自服番瀉葉、西藥果導片以助通便。兩周前便秘加劇，自服前藥無效，就診于省級醫院中醫科某主任，診為“麻痹性腸梗阻”。該醫先予增液承氣湯加味不效，復改用大柴胡湯加減，病人只通了非常少量的大便，脘腹脹滿比之前更嚴重，痛苦不堪，慕名求診于我處。辰下：大便不通，脘腹脹滿，不饑，不欲食，食入不久則嘔出，口苦，畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡紅而略暗，苔黃膩而潤，脈弦大而長。查體：BP200/120mmHg（追問病史，患者因這幾天飲食難進后、自己停用降壓藥），腹部按壓不痛，輕叩呈鼓音。 既往史：高血壓病史30年，血壓最高180mmHg，平素規律服藥，收縮壓控制在130mmHg以下。 西醫診斷：麻痹性腸梗阻。 中醫診斷：便秘：脾陽虛證。 治法：溫補脾陽，理氣通便。 處方：溫脾湯加減。炮附子9g，干姜9g，肉桂粉3g（沖服），公丁香5g，小茴香9g，益智仁9g，潞黨參15g，云茯苓15g，陳皮9 g，厚樸9 g，枇杷葉15g。2劑，水煎服，日一劑，早晚飯后分服。并囑患者記住一定要加服降壓藥。 二診： 2017年2月13日，立春。患訴服藥后，兩天內排了軟便10余次，不硬、不稀不溏，便色漆黑（囑其送去進行糞常規化驗，大便隱血陰性），食欲漸開，精神轉佳，肢體轉溫、不畏寒，舌淡紅，苔黃膩漸減。血壓降至150/95mmHg，脈轉弦，已無長大之脈。原方去厚樸3劑。囑其服完這3劑中藥后不必再來復診，自己去藥店買香砂六君丸調理一段時間即可，并囑其不要停服降壓藥。 按： 患者有習慣性便秘20年余，此次加劇兩周伴不饑食少；按中醫雖仍診斷為“便秘”，但從西醫診斷標準診斷為“麻痹性腸梗阻”。 麻痹性腸梗阻是腸梗阻的一種常見類型，大多原因比較明確。由于神經抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，使腸蠕動喪失，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性腸腔狹小，臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便等。 中醫認為，便秘之癥，多實多熱，故一般治法或苦寒瀉下，或甘寒潤腸，方用承氣、大柴胡、增液湯、脾約丸等。但亦有脾胃陽虛、中氣不運、傳導失職之便秘，方用補中益氣丸、四君子湯、理中湯、溫脾湯加減，根據脾胃陽氣的虧虛程度的擇方而治之，此不可不知也。 此患者原來應為腸燥有熱之便秘，但因為年老體衰，再加久服番瀉葉、西藥果導片，損傷了脾胃陽氣，導致脾胃陽虛，中氣不運，傳導失職，故便秘。前醫先用增液承氣湯甘苦寒，復用大柴胡湯苦辛寒，脾胃之陽愈發受傷，故脘腹脹滿益甚，不饑食少。口苦、苔黃膩而潤，不是熱，乃胃之濁陰上逆也。畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡紅而略暗，均陽氣虛衰之候。老人年逾耄耋，動脈嚴重硬化，又突然停服降壓藥導致血壓高漲，此乃脈弦大而長之因也，故不能作為本病之憑，當舍脈從癥。 以炮附子、干姜、肉桂、益智仁溫脾陽，以潞黨參、茯苓、丁香、小茴香溫胃陽；陳皮、厚樸理脾胃之氣以助運，肺主一身之大氣，肺氣行則周身氣不滯，故加枇杷葉。 為何病愈后用香砂六君丸善后調理，而不用補中益氣丸?患者有嚴重之高血壓，用補中益氣丸補氣且升陽，恐致肝陽愈、而血壓愈高而難制也。此處方用藥之細微之處也。 [作者簡介]：
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