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子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤之一，臨床以子宮異常出血、腹部包塊、腹痛、白帶增多、不孕等為常見癥狀。西醫治療一般采取激素或手術療法。對于一些不符合手術指征，或身體不能耐受手術，或不情愿進行手術的患者來說，采用中醫藥治療來改善臨床癥狀，消瘤縮宮不失為是一種可靠有效的方法。但是在臨床實踐當中，中醫藥治療子宮肌瘤仍有不少疑竇需要求解，下面僅略作拋磚引玉之辭，以求達于賢明。 一問：“子宮肌瘤”中醫文獻記載并無其病名，中醫是怎么認識這種腹內包塊疾病的呢？對于其發病機制中醫又是如何認識的？ 答：“子宮肌瘤”中醫雖無其病名記載，但其癥狀描述類似于中醫的“癥”。中醫認為“癥”與衃血蓄留有關，多由經行產后，胞絡空虛，風冷寒邪，乘虛內侵；或飲食起居不慎，七情不調等致使氣血運行不暢，滯留沖任，凝于胞宮日久成癥。如在《靈樞·水脹》就記述了其形成和特點“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導而下。”《校注婦人良方》指出風冷寒邪滯瘀之理，“婦人腹中瘀血者，由月經閉積或產后瘀血未凈或風寒滯瘀，久而不消則為積聚癥瘕矣。”《靈樞·百病始生》則指出亦有水濕內盛聚而成痰，痰凝血瘀久結成癥者，其言曰：“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣”，而《婦科玉尺》則強調情志失調與發病的關系。 肌瘤多發生在分娩及人工流產后，腎虛沖任虧損，血海調運失常，滯積胞中，日月積聚，久而成癥，其與肝郁血滯、痰濕蘊阻等亦關系密切。總之，歷代多數醫家認為“瘀血內停”是本病發病的關鍵病機，一有所逆，而留滯日積，漸以成癥。 二問：中醫藥治療子宮肌瘤給患者帶來了新希望，那么中醫藥治療的適應證是什么呢？ 答：中醫藥治療子宮肌瘤，原則上除瘤體過大(子宮體超過2~5個月妊娠大小，單個瘤體在5厘米以上)或有明顯壓迫癥狀，黏膜下肌瘤出血壞死、感染伴嚴重貧血者，合并其他嚴重疾病等不宜采用，其余均可考慮中醫藥治療。但從臨床來看，中醫藥治療子宮肌瘤以壁間肌瘤效果較好，且以單個肌瘤瘤體在4厘米以下者效果較佳，因肌瘤直徑大于4厘米以上易發生變性，藥物治療不敏感，故肌瘤愈大取效愈難。而對于出血量多、勢急、癥狀嚴重的黏膜下子宮肌瘤效果不甚理想。因此，為了揚長避短，正確選擇中醫藥治療的適應證非常必要。 三問：中醫治療子宮肌瘤的著眼點是什么？ 答：子宮肌瘤的關鍵病機是瘀血內停，故治療上一是要針對主要病機，立足局部，面向整體，用活血化瘀、軟堅散結的方藥來消瘤縮宮；二是要兼顧他證，把握整體，突出局部，固護元氣，養正以消瘤。如《素問·至真要大論》提出“堅者消之，客者除之，結者散之，留者攻之”之法，為后世癥積治療垂范，即采用活血化瘀、軟堅散結、破積消癥為主，輔以溫通氣血、消補結合、清熱化瘀、益氣養陰等法綜合治療。臨床治療上多按經期、非經期分別論治，即經期注重化瘀止血，非經期則以活血消癥為主。以血瘀為重者，當破血化瘀，兼理氣行滯；痰瘀膠結者，當導痰消積，軟堅散結，活血化瘀；兼寒者，溫經散寒；兼熱者，養陰清熱。因子宮肌瘤常兼崩漏發生，日久則傷陰失血耗氣，若不及時調治，不僅耗傷正氣，且會使病情日趨復雜出現因果交織的各種證象，因此在化瘀消癥的同時施以標本同治、攻補兼施之法，以期迅速控制病程，減少疾患。此外應遵《內經》“大積大聚，衰其大半而止”之旨，勿攻伐太過傷其血氣，另因此病系日久成癥，為頑固之疾，應徐圖緩攻，待以時日，如古人訓示“當以歲月求之”。 四問：子宮肌瘤多見于30~50歲婦女，其所涉及年齡范圍較大，對于不同年齡的婦女，中醫治法有何不同？ 答：青壯年婦女，由于其氣血尚充盛，沖任二脈未衰，以實證為多，或有生育要求者，治療應以活血化瘀、軟堅消癥為主，力爭在證型未轉成虛實夾雜之前成功消瘤縮宮，若其已成虛虛實實之證，則宜宗“養正積自除”之旨，扶正以消瘤。而對更年期婦女來說，此時其癥積胞中，水虧火旺，陰陽失調，沖任二脈不能相資，治療應本“五旬經水未斷者，應斷其經水，癥積自潰”的原則，立足于更年期整體情況而攻補兼施，促使肌瘤自消，如使用寒水石、夏枯草、生牡蠣等以平肝清熱、消瘤斷經，經水一斷，瘤體失去氣血供養則自縮。 五問：子宮肌瘤病在沖任二脈，世醫卻求之于五臟之肝、脾、腎，于沖任少有問津，這是何理？ 答：沖任所屬為奇經八脈，其不與五臟六腑直接相通，而是通過十二正經與五臟六腑相維系，故有云“沖任二脈隸屬于肝腎”，世醫亦云“治肝脾腎即有調沖任之意”。然若沖任二脈受邪氣搏結較小，但疏調肝脾腎三臟即可化通沖任之滯，此為其常；若沖任邪氣積聚既久，瘀血內著，痰與瘀結，如丹溪言“痰夾瘀血，遂成巢窠”，此若但調肝脾腎，則效微矣。故久病癥積，沖任皆傷，其治宜宗葉天士之言，謂：“奇脈之結實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在氣血調和，病必痊愈。”欲療癥積，須謹察沖任邪氣之虛實結散，或曲線祛邪，或直攻巢窠，俟壅滯一除，任通沖盛，則氣血周流自無遮攔，肝脾腎之泉源亦流之遠矣。 六問：經期如何處理消癥與止血的關系？ 答：經期血海由盈滿而空虛，沖任氣血變化急劇，血室開放而有大量瘀滯敗濁排出體外，此本為消癥排瘀之佳機，此時若施以活血化瘀之品可因勢利導而排舊布新，瘀血出盡則血可自止。然因癥積影響，新血受郁伏之熱而不得歸經，其出血量大而時長，并以瘀、熱、虛為主，易耗傷正氣，變生他證。此時為防失血之弊，又宜酌加化瘀止血之品以止血，如蒲黃、茜草、三七之類。臨床觀察，有些患者行經長達半月之久，若因懼用活血化瘀藥，而停用消癥之品過久，反而會影響療效。所以在經期仍可繼續使用活血化瘀之法，在養血止血之時，佐以化瘀消癥之品，既需防出血致氣餒神敗，又要防“離經之血”殘留為患，注意做到“止血不留瘀，消癥不動血”即可。 七問：治療子宮肌瘤用藥，溫涼該怎么取舍？ 答：世醫治癥積多服膺于《靈樞·水脹》之言，認為癥積病因以寒為主。血得寒則凝，得溫則行，治療選取辛溫藥物能開、能散、能行，有利于癥積消散，于病有所益處，然世醫只知其一，未曉其二。沖任原本清靜之地，邪氣深伏血分，氣血受郁熱之煎熬，則如葉天士所言：“入血則恐耗血動血”。癥積之瘀、熱、虛因果轉化交相錯雜而病益篤，治療上應急遵葉氏之言“直須涼血散血”，如吳鞠通說：“地黃去積聚而養陰。”此涼血養陰之品亦有散血消癥之功。然若純用養陰之劑，則恐閉塞生機，因此治療宜采用溫涼并進，以溫為主之法，蓋此亦即張景岳所言之“從陰陽中兩相求之”之法。至其用藥，則宜多取陰中寓陽、陽中寓陰之品，以達一藥多用、多藥力專之效，如夏枯草、山慈菇等，其味苦性辛而寒，苦寒雖為陰，而辛為陽，辛以開郁散結，苦寒直瀉相火，此既消有形之瘀結，又可兼顧無形之氣分，兩相為用，實宜多取之。 八問：消癥治療時該如何選取活血化瘀藥？ 答：癥積治療當中，活血化瘀藥的選取于方至為重要。其病未久，瘀結未甚，正氣奈攻伐者，可直選三棱、莪術等品，因《醫學忠中參西錄》中指出“三棱、莪術，性皆微溫，為化瘀血之要藥，以治男子痃癖，女子癥瘕，月閉不通，性非猛烈而建功甚速。”又說“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術，若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術。”由此可見三棱、莪術之效，若佐以當歸、丹參等小劑以養血活血，則其功可收。而對于久病入絡者，僅以三棱、莪術等草木金石之品難以通幽消積，此時宜加入咸寒走竄之蟲類藥。蟲類藥以其蠕動之性，飛靈走竄，具搜剔絡中瘀血、化瘀消癥之功，故尤在涇謂“蟲以動其瘀”。蟲類藥的選擇，張錫純把水蛭視為攻邪不傷正為上品。“蓋血既離經，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納；藥過峻，又轉能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最善食人血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以消既久之滯，自有利而無害也。”而對于蟲類藥的服法，以小量粉末長期服之為佳，一則以其氣味古怪恐損胃氣，二則為末服用更易吸收，長期堅持能消癥于無形之中。 九問：在癥積治療歷程當中，該如何對待病程中的因果轉化和兼證的治療？ 答：子宮肌瘤因瘀停沖任，滯阻胞中，新血不得歸經，致月經過多，或崩或漏，失血日久，則傷陰耗氣，虛火內生，血行失常；氣虛不攝血，出血益甚；陰虛內熱，消灼津液，反復致瘀，瘀滯日益堅結，如此則因果交織，惡性循環，形成沉疴痼疾難治之證，使治療顧此失彼，不能完璧。因此醫者必須根據病情采取“截斷扭轉”之法，急性情況如血崩應快速截斷，其他兼證依次分層扭轉，并及時根據病勢采取“先證而治”的方法，防患于未然，在消癥與止血的權衡下，盡早打破惡性循環的怪圈。此外，由于子宮肌瘤病程較長，瘀血凝結日久，病邪初起，正氣較強，邪氣輕淺，宜用攻破；中期受病漸久，邪氣較深，正氣已見餒弱之勢，宜攻補兼施；晚期癥積既久，邪氣侵凌，正氣消殘，宜以扶正為主，待正復再圖攻伐之舉。 (劉簽興 中國中醫科學院廣安門醫院 李曉潔 北京朝陽崔各莊社區衛生服務中心) |
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來自： 學中醫書館 > 《189.實用偏方秘方中》
