反思疾病 | 于奇智：政治醫學與社會領域_/先鋒哲學/

疾病在18世紀從分類醫學轉向了流行病醫學，醫學的政治意識逐步確立。這表明，醫學在不斷演進。“病質”“地方病”“流行病”觀念在18世紀有其特殊意義。

被譽為英國的希波克拉底的西德納姆（Thomas Sydenham，1624-1689）的“病質”（constitution）概念所指的病質不是單一體，而是多一體（多聚體）：土質、氣候、季節、雨水、干旱、瘟疫病灶、貧困等因素交織而成的集合體。[1]這表明疾病折射出歷史意識和地理意識。病質觀念的核心問題不是疾病的種類，而是潛伏于地理環境中生成疾病的條件（時間、地點和空氣）——時間意味著歷史，地點和空氣意味著地理。病質觀念把醫生的目光引向了疾病的歷史性地理性根底。

歷史上屢屢出現的種種流行病（鼠疫、卡他性炎、天花、惡性熱病、痢疾等），正是很好的證明。所謂流行病就是，在一定時間、地區內，傳染一大批人并使之深受其害的疾病，也如勒布倫（Le Brun）在其《關于流行病的歷史探索》（1776）中所言：“凡是同時侵襲許多人且具有恒久不變的特性的疾病，我們稱之為流行病?！盵2]流行病的流行過程有其自身的表現形式，諸如散發、流行、大流行、暴發、周期性流行、地方性等。流行現象與個體疾病在疾病的性質與種類方面沒什么區別，一種平常的疾病一旦不斷重復就會流行起來。反重便流行。這意味著醫學凝視將轉向疾病的數量、基數、感染人數和范圍。流行病在18世紀不僅僅是疾病的特殊形式，而且是觀察和認識疾病的方式。

流行病對人類和社會的危害極大，它以其巨大危害性足以引起醫生和政府官員的關注。一種疾病演變成流行病就更具復雜性，流行病的流行過程形成了一個特殊的時空網格；這個網絡把所有病人網進去并賦予他們同樣的結局，它的出現依賴于特定的時間和空間，總是曇花一現；而那些個體性疾病相對簡單得多，并且有重復的機會。流行病編織成了一個奇特的網絡，這決定了醫生面臨著不同于通常的凝視結構，要求醫生必須具備不同于觀察個體性疾病的認知能力、多種觀察方法和多重凝視。不管怎樣，凝視是一個不變的因素，既然它是認識疾病的出發點。凝視、凝視、再凝視，但問題是，醫生必須把面對“個人”的眼光放大到“群體”，擴展視野，因為流行病的直接進攻對象是群體，而不是個人。

于是，時至18世紀末，一種制度化凝視形式出現了：一個省由多名醫生組成特別授權小組專門研究本省潛在的流行病并且與政府保持密切聯系；與此同時，行政監控加強了，警察力量介入——監控公墓和礦區，監控食品、酒類、肉類銷售——制定一些衛生法規，以進行持久的強制性干預，防治疾病傳染；設立一批衛生監察員，到各省搜集各種與疾病相關的信息，監督本地醫生的工作。[3]由于國家政治意識與醫學問題本身共同構成流行病醫學的主要特征，流行病醫學如同政治經濟學——它具有經濟學的政治地位和國家級經濟學意識——那樣具有強烈的政治與科學的雙重性，可以說，流行病醫學是一門政治醫學（médecine politique）或制度醫學（médicine institutionnelle），這是科學在自身演進過程中所面對（有時是不可選擇）或/和趨向的政治命運，科學本身也隨之產生更大的社會效益而更具生產力，必須食人間煙火，因此，與這種醫學相結合的機構也必然具有雙重功能（治療疾病與整治社會）或雙重使命（醫學使命與政治使命），在此意義上，流行病醫學與（第三次空間化的）分類醫學具有一致性。具有如此雙重功能或使命的醫學，亦是我們今天完全需要的，盡管當代流行病的形式與類型發生了巨變。當然，我們應該看到它們之間的巨大差異。[4]一門科學的觀念、性質和方法取決于它所涉主題或概念的性質和類型。

在法國，醫學因制度化而具強烈的政治意識，進而與政治建構了共謀關系，這導致了皇家醫學學會與醫學院之間不可調和的沖突。1776年，法國政府在凡爾賽設立了一個委員會，以專門研究近幾年間增多的流行病與動物流行病現象。流行病（人類的或動物的）一開始就具有不可抵擋的災難性和毀滅性面孔出現，動物特別是供人食用的牲畜患了流行病必然使人蒙受生命和財產損失，大面積濫殺牲畜必然導致經濟損失。為此，有必要各種流行病乃至潛在性疾病進行調查、研究、監督和指示，這便成為委員會成員的日常工作。除此之外，他們（比如達齊爾，Vicq d’Azyr）還展開培訓任務，培訓對象是該委員會其他成員、醫學院醫生以及一些學生。這樣的委員會獲得了強有力的雙重監控：政治當局監控醫學實踐和特權醫務人員監控所有開業醫生。

它與醫學院的矛盾焦點正在于此，培訓和監控本應是醫學院的任務，現在被轉移一個有政治背景的機構，這個機構的成員原為醫學院培養出來的人才反過來培訓醫學院的醫生，并且由合作者成為競爭者，進而選擇了與國王的大臣們合作。在醫學院教授們看來，這是委員會及其成員的恥辱。但是，大勢已定。1778年這個委員會被批準升格為“皇家醫學學會”，這進一步保護和鞏固了這個官方機構。這兩個機構之間明里暗里都在競爭和斗爭，它們的待遇、地位和作用越來越懸殊。這個委員會逐漸成為醫學知識的中心和一切醫療活動的登記與裁決機構。這不僅改變了正統醫學院的基本結構，而且導致醫學院功能的嚴重傾斜。福柯明確指出：

本屬于知識之外的因素并非無益，在一定條件下有可能化作這門知識的組成部分。這表明一門知識確實存在著某種外窗系統或外圍鏈條。這個外窗系統有力地推動著知識的發展。

醫學在外部力量作用下沖破了自身的封閉狀態，成為開放形態。開放性醫學提出了集體性合作工作方案，比如奧特西爾克（F.-M.Hautesierck）是一個突出代表。他將風土、氣象、流行病和常見病、奇異病例幾個方面的研究結合起來。[6]其目的就是尋找新的疾病迭合線及其分析方法，這種方法更加全面更有活力，可以即時補充新的疾病及其環境。這是一種新型綜合：開放、無限、動態，它對醫學凝視進行了整合。醫學認識在整合過程中從“個體意識”過渡到了“集體意識”——它包含歷史、地理和國家諸方面——其認識對象（疾?。┮搽S著由類型進入不同系列交織而成的網絡（疾病總圖表或褶子）。

這個網絡標志著醫生對疾病的認識大大往前推進了一步，也指明疾病與醫學的聯結線的形成過程，疾病與本質或疾病與真理在其中進一步靠近了。這個由多種因素迭合成的網絡“顯示出了一種因果線索，也暗示了所有疾病之間的親屬關系或新鏈接……決定處于具體形式中的醫學認識活動的……是幾個系列的同源而又相異的信息的系統交叉……醫學意識在這一運動中獲得了兩重性：它存在于直接發現的秩序里的直接層面，也重新開始于高級層面……”[7]這意味著認識者（醫生）應當以多種方式對疾病及其成因進行持久性對照分析?；始裔t學學會、衛生法院、警察（司法權力）、行政權力等在這兩個層面發揮著監控作用，受這些因素監控的醫學凝視也在一定空間循環，并成為醫學知識的手段。于是，醫學空間與社會空間得以迭合，也就是說，醫學在社會中獲得了實在的地位。醫學、醫生、凝視無處不在，并形成一個巨大網絡，對疾病與社會進行強有力的監控；治療目光獲得監控目光所具有的全部價值和意義；這兩種在本質上是一致的，具有相似的職能；一個“目光國度”被建立起來，整個社會及其成員都處于這一國度中，在此，我們看到了?？潞髞碓凇侗O視與懲罰》中闡述的監獄監視思想的種子。醫學與社會的迭合表明，醫學知識應當成為人們的日常知識，治療也應當成為人們的日常經驗，所有社會成員都應當接受普醫教育以樹立起自覺的醫學意識，更好地關注疾病并化解疾病給人類帶來的困難。

醫學的政治化或國家化表明醫學必須為政治和國家服務，政治與國家也必須保護醫學并為它的發展創造條件。為了人類的幸福生活，醫學不僅研究疾病（病人），而且分析健康（健康人）和正常（正常人），它是一門關于自然的社會的人的知識。就健康和正常而言，醫學在不同時代有著不同的側重點：直到18世紀末，醫學偏重健康（santé），人自己治療自己，因此，養生法與飲食學扮演著相當重要的角色；19世紀的醫學則更強調正常（normalité），生理學居于整個醫學反思的中心地位，生命科學在19世紀的人學（人類科學、人文科學，sciences de l’homme）中起著范式作用。意識、社會、種族與文明都是生動活潑的。生物學與醫學成為人學的基礎，人學則是它們的延伸。雖然人學的起源是消極的，但是它扮演著積極的角色，并且以其獨特對象（人、人的行為、人的個體性社會性現實）開辟了一個以正常與反常為分水嶺的領域。[8]這一思想在《詞與物》中得到了深化。

醫學與政治或國家命運相結合，這意味著，醫學獲得了積極的意義，醫學的功能增加了；醫學也沒有停留在它的“故土”，而是在不斷向前發展、擴充和遷移，以尋找新的更加適宜的“居所”；醫學感知或凝視也在不斷擴大視野（往外沖）；與此同時，醫學與政治之別大大縮小了，一個“醫學政治國度”在逐漸形成。醫學每向前跨越一步都在完成一種知識配置或資源配置，并為未來的重新配置作準備。進一步講，科學與政治（乃至其他可能性要素）由沖突、競爭、走向結合（迭合）與共創，這正是一種共贏關系，其直接后果是醫學與政治之間的關系發生了革命性變化：科學不再是只是科學家的科學，政治不再只是政治家的政治，它們突破了相互分離和區別的宿命；科學獲得了政治內容（政治素），政治則具有了科學內容（科學素）；或者科學獲得了非科學內容，非科學則具有了科學內容；論說獲得了非論說要素，非論說具有了論說要素。

建立開放的醫學經驗場所，使各種疾病毫無遮掩地暴露出來，獲得人的疾病的準確、徹底、持久的認識。[9]這個場所是醫生與病人能夠自由交談（問-答）的自由空間。醫學空間與社會空間之間具有相似性，因此，醫學與政治迭合，醫生與政治家承擔起相似的任務，克服各種不利于建立這一空間的障礙：醫院、醫生同業公會、醫學院。這三者都擁有自身的勢力，而在自由的醫學空間，凝視不應當受到任何干擾和遇到各種暗礁，必須超越這種勢力以自由地觀看和支配事物。自由閃閃發光，目光也閃閃發光。目光是自由的，要自由無拘地接近并照亮“世界”的核心和真相。?？戮实貙懙剑?/p>

光與暗總是對立著共同存在的，光能驅散黑暗但要真正驅散它，又是難的。正因為如此，存在于自然（宇宙）中的光具有智慧和啟蒙價值。啟蒙就是幫助我們擺脫黑暗的獨裁。醫生目光的凝視過程就是奮爭以啟蒙的過程。

家庭是人們從疾病中康復過來的最好的環境。在家里，病人既可減輕經濟負擔，又可避免并發癥；既可使疾病處于自然狀態，又能得到家人的關心、慈愛和盡快康復的希望。總之，病人在家里可以得到在醫院住院得不到的東西?；谶@一點，即使那些非住院不可的人在住院期間也應當享受家庭般的溫暖和關切。這是法國國民議會濟貧委員會的主張，這一主張顯然受到經濟學家和醫生的影響，但是，這個濟貧會也抱有關于疾病的社會集中意識，認為政府應當建立一個中央管理機構以管理可以動用的公共基金。這個機構將是國家的醫學經濟意識的體現，以更好地認識疾病和資助“病人公寓”，向貧困病人及其家庭提供特殊救濟。然而，這一設想政治、經濟與醫學的復雜性而破產了，結果是采取了形式松散的管理方式：救助市政化。

疾病所帶來的是特殊的貧困和苦難，因此，需要特殊救濟，才能幫助患者及其家庭走出貧困，防止貧困的加劇。疾病救助具有政治、經濟與醫學三重性，具體實行起來，不過，醫學倒是最重要的，因為疾病必須經過醫生的診斷才能確認，也只有醫生才能區別真病人與假病人，才能把這種特殊救助提供給那些真正需要救助的人。醫生不僅僅是醫生，而且是判官，既治療又救助?？梢?，醫院是必不可少的，并且占有重要位置。病人及其疾病在醫院能夠獲得相對合理的分門別類，能找到自己適宜的位置，能得到有效診治。醫院區別了真疾病與假疾病且將疾病限制在一定范圍，避免了它的進一步擴散。在疾病及其相關的救助問題上，醫院在履行自己的診斷職能時，完成了救助與否的鑒定。

可見，病人及其疾病必須接受兩種監控：社會監控（權力監控）與醫學監控（知識監控），或者承受兩種凝視：社會凝視（權力目光）與醫學凝視（知識目光）。這意味著人既是社會人又是醫學人，或者既是權力人又是知識人。人在此構成了自己的雙一體形象或雙重地位（社會-醫學的或權力-知識的），或者說，人既是社會審美對象又是醫學審美對象，或者既是權力審美對象又是知識審美對象。我們應當看到，社會與醫學都不是單一（簡單）的，而是復合（復雜）的，都具有多樣性，它們之間的聯結構成新的多樣性，因此，人作為對象便晉升為富有多樣性特色的二元體或雙子體或褶子。

18世紀的醫生開業與醫生培養是受到嚴格限制的。當時，江湖郎中無處不在，醫學院也待整頓，醫學院教學貧乏，腐敗現象嚴重。為了改變這一局面，法國大革命對行醫資格進行嚴格限制，對醫學院（大學）課程進行嚴格管理。然而，這二者違背了整個改革大潮：廢除行會管事會與關閉大學。行會管事會與大學有助于產生和保存智慧之光與個人經驗，有助于打擊江湖醫生和破除民眾迷信。到熱月為止，出臺了不少醫學院改組方案。這些方案的共同之處在于減少醫學院數量以保證醫學院質量。在醫學實踐中，出現了兩種訓練方式：醫學實習（感知）與理論教學（求知）。但是，這兩種方式沒能結合起來——醫院凝視（實用目光）與醫學院凝視（知識目光）相分離。福柯進一步指出：

這充分表明感知方式與求知方式的結合以及它們各自內部形式的結合都是相當困難的，不同方式之間的分離是最終的結局，既然差異的趨分（向分、求分）是不可挽回的，其趨合（向合、求合）只是趨分方向上的短暫情形。

這兩種形式的趨分表明了可見者與可描述者、可解讀者之間的區分，即言語（parole）和凝視（regard）之間的區分，也就是說，我們不知道說出我們所見，言語不能表達凝視，語言無法描述目光，存在-語言難以再現存在-光線。這其實上是經驗形式與教學形式沒有統一起來。很明顯，這種趨分意味著感知與求知（或看與說）之間缺乏必要的中介性結構或統一模式。也許政治與經濟是醫學感知（凝視、醫學實踐）與醫學理論（言語、醫學知識）之間的橋梁，特別是醫事制度在政治與科學上的統一產生了深刻變化?！安贿^，對法國大革命的改革家們來說，這種統一只在理論主題形式之上實現了，這些理論主題事后對已經構成的知識素進行重組?！盵12]這些主題是游離不定的，要求醫學感知與醫學理論實現統一，卻又成為統一的巨大障礙。疾病應當完全接受醫生的凝視，社會也會徹底擺脫疾病的困擾。凝視之光本來從黑暗中放射出來，然后照亮黑暗。源于自然之光獲得了思想之光、知識之光、智慧之光、啟蒙之光。光即希望的出口。光的照亮過程就是堅持不懈地超越重重困難以進入事物核心的過程。

在自由凝視場所，疾?。腕w）的真相將自動地表現出來，任由醫生（主體）凝視，社會也由此而擺脫疾病的困擾。當疾病步入醫院，坐在醫生旁邊時就意味著醫學將介入其身體空間。凝視有助于驅散疾病及其幽影，凝視的力量是巨大的，但還沒有在臨床醫學中獲得良好條件，醫生往往要限制凝視智慧。當然，臨床醫學和醫生追求的正是自由而智慧的凝視。臨床醫學源于自由場所，醫生和病人都愿意在此相見，醫生依憑自己的經驗和知識對病人及其疾病進行自由察診。臨床醫學最好與政治、經濟的自由主義相結合，以充分發揮它的診治作用，實現有效治療。

醫學知識來自病人床邊。病人床邊的臨床經驗成臨床醫學的可能性起源，促進了醫學知識的正向積累。醫學把真理與時間結合起來。[13]臨床醫學知識僅僅靠在病人床邊口傳是不夠的。老醫生必須建立臨床教學講座，開辦學校，對后繼者進行更加系統地傳授醫學知識。

人們還認為需要實習促進教學，弟子必須作為實習醫生到醫院實習。實習醫生在有經驗的醫生指導下完成訓練。然而，這種臨床教學形式在科學認識中還具有特殊作用，還必須與醫院相結合，當然又不同于醫院，卻力圖成為醫學實踐，口頭傳授仍然重于書面傳授，也跟不上形勢需要，因為它缺乏全面訓練的教學計劃，需要更多的醫學門類介入教學之中。

在《臨床醫學的誕生》中，把空間、語言、死亡與凝視引入醫學知識中并作哲學沉思，是?？碌呐?，那么，這種醫學知識來自何處？這是一個知識的起源問題，即醫學知識的發生空間問題?！安∪舜策叀边@一特殊空間無疑是醫學知識發生的最小單位和直接誕生地。這是自古希臘以來就存在的經驗事實，“醫學知識發生于病人床邊”是一條原則。但是，希臘醫學經驗還是原始的或單純的醫學經驗逐漸露出真理形象，醫學本身也達到真理水平。醫學的發展史充分表明真理或科學形成存在著時間問題。時間進入真理或科學是很有趣的，因為時間說明了醫學經驗成為作為科學的醫學知識是逐漸形成、積累、流動的，經歷了否定、摧毀、揚棄、升華的漫長過程，凝視自然和人成為知識的主體和客體都必須經過漫長的過程。醫學知識的正向積累依賴于臨床經驗——臨床經驗是醫學知識形成的積極因素——當臨床經驗成為臨床知識時，這種知識是建設性、積極性、肯定性時間的知識。醫學及其歷史發展構成科學運動、歷史變異、歷史運動或醫學革命。

分析、表達、詮釋、書寫與沉思無疑是經驗成為知識的重要手段和途徑。醫學經驗的積累依賴于觀察，醫學經驗成為醫學知識依賴于分析（表達、詮釋、書寫、沉思）。前者為診治實踐即非論說實踐，后者為書寫實踐即論說實踐（論說表達）。這兩者既矛盾又統一。診治實踐積累著臨床經驗，發生空間是病人床邊、病人身體、疾病、病人、醫院等實體裝置機構；書寫實踐積累著臨床知識，對診治實踐所獲得的經驗加以分析，發生空間是臨床資料、臨床文獻、病歷、醫學圖書館等等符號裝置機構，書寫任務在于形成醫學的對象。診治實踐和書寫實踐構成兩種平行協調、相互作用、相互影響、相互迭合的實踐史：非論說實踐史和論說實踐史。這兩種實踐史都具有多樣性，有著豐富多彩的內容和形式，它們交織迭合而形成多樣性共同領域，獲得新的力量和概念，自由地向四面八方展開著。

達齊爾認為，教學體系應當介入醫學，以充分利用醫院里的疾病、死亡和受害病人等教學資源或案例。教學體系將使醫院受益無窮，疾病、死亡和受害病人本身就是重要的“課程”，這兩種課程的結合將產生廣泛意義：能改造全部醫學認識，能建立一些更根本更具決定意義的經驗形式，“教授與言談的方式轉化為學習與觀看的方式。”(Manière d’enseigner et de dire devenue manière d’apprendre et de voir.)[14]這意味著原來純粹的論說方式上升為論說與非論說或臨床經驗與臨床知識相結合的方式，將使醫生獲得新的凝視方式或醫學目光以及一個嶄新的論說與非論說迭合的場所。這是教學與實踐重組的效力。醫學教學直接介入醫院大大有助于醫學感知與醫學理論實現統一，把醫院改造為學習與觀看或知識與目光迭合的場域。這個場域是一個美麗的多樣性空間褶子，如同浩蕩的巡洋艦隊，威力無比。

物與人的幼年和青年期是真理的誕生地，也是檢驗真理的時期，使真理接近赤裸狀態（野生狀態）。最先觀看世界的人絕不是成年人。樸素的眼光與光的世界具有一種天然聯系，它們本是互相敞開著、互相接納著的，盡管它們各自以未知國度的面貌存在著。樸素眼光往往是成熟眼光的先導。

18世紀末，劫掠之風四處蔓延。江湖醫生獲得完全的自由，醫學院培養出來的醫生被人指責為“江湖騙子”。江湖醫生亂診治，危害百姓身體和生命，情形十分嚴重。這引起當時法國督政府的重視。除江湖醫生外，倉促行醫的醫生的危害也很大。于是，疾病更加流行，沒有得到醫治，致使窮人更加處于無保護無幫助的狀態。

雖然軍隊醫官開始在城鄉開業行醫，但因他們的素質水平參差不齊而引起新的問題。許多軍醫訓練不夠經驗不足，必須有待培訓。他們的醫學知識和醫學經驗必須通過培訓來提高。事實上，軍醫中的庸醫也是害人蟲，有的用砒霜做瀉藥，導致病人死亡。江湖醫生和無知的庸醫成了人類的殺手，但是受到信賴。這是十分危險的。因此，法律應對他們來嚴加監控和管理。這是一項緊迫的任務。

為了保護社會秩序和個人生存，一些保護性組織自發地出現了。法國一些地區要求設立醫院、濟貧院，由民間籌集獎金。地方政府開始對自稱為醫生的人加以管理，對他們的行醫資格進行、知識水平和經驗進行評審，評審會由正式醫生組成。原來關閉的醫學院又開始活動，開始招生，當然是教授私下聚集一些志愿者，他們巡診時帶上他們的弟子，在病人床邊進行教學和考核，然后開具證明以說明其行醫資格。[15]

圣埃盧瓦軍事醫院負責人博姆（Baumes）在1794年發表了“觀察與臨床教學成果”，即“疾病治療法”，建立了一個新的醫學場域。這個場域體現了各種壓力與需求的交織和混合，這些壓力與需求來自社會階層、制度結構、種種科技問題。一種新的醫學經驗正在這個場域形成。醫院經驗在日常實踐中找到了適合的一般教學形式，知識對象獲得新的布局——在這個領域，真理展現在有經驗的視診者（觀察者）與天真的學徒的雙重凝視之下，這一雙重凝視都只有一種語言，即“醫院語言”——醫院里一切受視患者本身就是一所活生生的學校。[16]教學形式與醫院行醫相結合，彌合了觀察與發現，醫學凝視從此同時指向兩個向度：觀察與發現，或者看與知。不過，這是直到19世紀初才發生的事件?！霸谝粋€得到解放的領域，面向凝視的必然性真理將確定其固有的制度結構與科學結構。”[17]這種既看又知的凝視成為臨床醫學的重要組成部分。

因為“受視患者”被思為“學?！?，所以知識教學與醫學實踐之間可以直接溝通，教學場所與經驗場所之間也可直接溝通。這種溝通打破了真理的獨斷論，看與知的結合意味著醫院與醫學院的結合，從而形成一個新的醫學場域：醫學經驗與與適當的教學形式相結合，知識對象獲得了新的形象；熟手凝視與學生凝視都只面對同一種語言，即醫院（醫院語言），這是同一種邏各斯。因此，受診患者群既是醫生看（凝視和診治）的對象，又是醫學院教學、談論和探索的對象，即知的對象。看與知產生主體與客體關系，都是構成、建立、創制。受診患者群被思為學校，這意味著理論與實踐、醫學空間與醫院空間、語言與光線、抽象教學與具體觀察、知與看之間有了直接溝通的可能性條件。

這避免了真理傳播的獨斷論。“去看看病人”這句直觀的話把一切行醫者都牽引向探索真理的具體環境中，有助于揭穿江湖醫生的謊言。要科學地認識疾病或獲得關于疾病的真理，就必須既要“觀察”，還要力圖“發現”。受診患者群被思為學校，這一觀念幫助醫生樹立起了新的臨床教學觀念，從而使疾病真理體現為具體真理，并使它確定了自己的制度性科學性結構，即是說，真理獲得了自己的雙重方向或雙重結構：科學論說與政治實踐、理論與實踐、醫學空間與醫院空間、語言與光線、抽象教學與具體觀察、知與看。掌握真理的醫生或教育者不僅肩負著治病救人、發展醫學的使命，而且承擔著政治使命——必須將勢力強大的江湖醫生排擠出局，與江湖醫生爭奪“患者群”這一地盤，與此同時，還要轉化愚昧無知的病人——可見，醫生面臨著科學探索和政治斗爭的雙重危險，不僅要治愈患者們的身體疾病，還要醫治他們的觀念疾病，有時，后一項任務顯得更加重要、緊迫和艱巨。醫生行醫成為冒險行為。這實際上是一場真理與謬誤、真知與偽知、科學與迷信的斗爭。這場斗爭的任務遠遠沒有完結，直到今天仍在繼續進行。醫學作為科學，完全有信心讓人們感受到它的好處，反過來，人們也應當相信自己能夠從科學中獲得力量。

關于臨床醫學的新界定無疑與醫院領域的重組相關。1794年的巴黎擁有6萬多窮人，貧困已經成為法國的普遍現象，沒有濟貧院和醫院是不可能的。絕對貧困必然導致絕對的民眾暴動。救助方面存在著嚴重的政治動機，有人做手腳，因此，建立一個富人保護窮人、保護富人對付窮人的機構勢在必行。

具有濃厚政治或權力色彩的臨床醫學觀念引起的最重要的道德問題是：醫生有什么權利把病人變成“臨床觀察對象”？[18]醫生本因病人而存在，醫院本為疾病而建立，病人到醫院是為了獲得救治的權利，是上帝，是雇主，是絕對主體，然而，病人一旦真正跨進醫院大門，走到診室，站在醫生面前，便一下成為“凝視對象”，甚至成為試驗品，成為其他病人的借鑒或鏡子。不過，醫生的才華恰恰是在不受約束（觀念的、道德的）的情況下展現出來，病人是醫生實踐的最佳對象。病人的主動性受到了挑戰，醫生比病人自由主動得多。醫生與病人正是在相互沖突中保持平衡的。醫生必須對病人負責，其凝視必須準確而安全，不損害病人的自然權利，不能使病人成為其無法擺脫的對象，病人必須有選擇醫生的自由和權利?？傊?，醫生應當成為負責任者，必須保持著高尚的道德感，對病人特別是貧窮病人產生同情感，成功地治療病人，并給予適當而有效的救助。醫生在診治活動中應當學會做人，成為信仰虔誠、富于人道和人情味的在者。

為了知道而凝視，為了教學而展現，這就是一種沉默的暴力。病人只需要診治和安慰而不愿意被展現，而醫生必須展現和凝視病人，痛苦呻吟成為醫院的一道風景。病人必須服從診治，必須通過富人介入而獲救。病人必須在社會中治療疾病，借助醫生的知識和技術而得到治愈。一個病人的疾病可以成為另一個病人的經驗或樣品或樣板，讓疾病的真相和痛苦展現出來。病人與醫生、病人與病人、疾病與醫學、痛苦與醫院、富人與窮人、醫院與醫院之間建立起一種互惠互利結構。病人應當愿意成為臨床教學的對象，如同繪畫模特兒，以此作為享受醫生、富人、社會救助的回報或返還。醫生凝視與病人展現都是一筆寶貴財富。

醫生盡可能使醫學成為凝視科學。闡明、解讀、計算、主宰、篡奪等等，不過是凝視至上性形成過程中表現出來的種種形式，醫生靈性而智慧的雙眼認知、決定、支配一切。當然臨床醫學并不是凝視的第一次嘗試，在它誕生之前，17世紀的博物學就開始根據可見性對自然物（êtres naturels, choses naturelles）進行分析和歸類，這是對古代和中世紀有關植物的功效、動物的技能、神秘的對應與感應的知識檔案的輕視，博物學的真正認識是面對生命物（活物，生物，êtres vivants，choses vivantes）的結構即形式、空間布局、數量和大小，從而對它們進行定位，把它們變成論說，對它們加以綜合與歸納，確定它們的鄰近關系或親屬關系，進行確定天地萬物的統一性，區分生命物個體以弄清其在天地萬物中的獨特地位。

臨床醫學對凝視（眼光、眼睛）能力的要求與博物學一樣?？梢哉f，在凝視方面，醫生如索瓦熱追隨著近代生物分類學奠基人、瑞典博物學家林耐（Carl von Linné，1707-1778），夢想成為醫學領域的林耐。當然，醫學凝視顯現出新的方式，與博物學有著很大區別。醫學凝視不再是單義的，而是多義的整合：制度支持、警惕異?，F象、長于計算。它大大擴展了自身視野。

認識主體進行重組并形成新的操作方式，其目光開始收納新的對象。醫學理論與醫學經驗、方法與結果在疾病與目光的深層結構上難以區分。醫生必須深入可見性內部，因為疾病的真相潛伏于此。處于可見性內部的場所與凝視之間的聯系是由征候的語言結構與病例的隨機結構這兩種知識碼完成的。

?？轮赋觯?/p>

癥狀是可見的，并且是最逼近疾病本質的東西，而征候具有預后性、既往性和診斷性。

臨床方法之所以得以形成，是因為醫生凝視在征候與癥狀構成的場所發生作用了。癥狀建立了能指與所指不可分離的初生層，意識的介入將癥狀改變為征候，疾病存在的真實性完全可以得到說明。

人的機體呈現出兩種對立的現象：健康的現象與顯示疾病的現象，但顯示疾病的現象還不是疾病本身（征候和癥狀），還只是患病的一種可能性條件。疾病本身就是一種現象，并且獨立于健康現象而自成一體，因此，需要一門專門科學（醫學）來對應它。在某種意義上，癥狀就是征候，它們敘述的是完全相同的東西。當然，癥狀要成為征候需要一種運作。這種運作把疾病轉化為疾病治療場所的對象，醫生的介入使疾病成為診治對象，也就是說，正是醫生凝視這一行為把癥狀變成征候。凝視就是感知運動，它把疾病因素整合起來加以分析和診治。疾病的起源實質上是癥狀的自然秩序。只有分析才能發現疾病。

當疾病被弄清后，它就說出一種清晰的語言，可用文字明確表達出來，進而制定治療方案。我們發現，僅僅靠醫學感知（凝視）是難以完成對疾病的清晰表達任務的，必須求助于“心識”，即“思維”和“推理”?！靶淖R”有助于醫生獲得成功的嚴格的科學認識語言表達形式，即那種“完善語言”或“構建得很好的語言”，醫學理論應運而生。疾病陳述與疾病本身在結構上應達到一致，即醫學要用語言準確描述、陳述疾病，它們遵守同一個邏各斯，否則，我們就無法真正看到疾病。所見與所述應當在疾病中直接溝通。所述應當包含疾病的全部存在。在醫學上，感知與語言（或凝視與陳述）建立起最基本的關系，醫生應當出示意識活動與凝視、語言所共同提供的東西。關于意識形態與臨床經驗的關系，?？掠幸欢蜗喈斁俚脑挘?/p>

因為人體空間極其復雜多變，所以關注人的醫學一直是以不確定性知識面貌出現的。18世紀末，人類思想鏈子上出現了實證性認識因素。這種因素為醫學提供了分析和計算不確定性因素的可能性，與此同時，不確定性概念得以轉換為實證概念。這種轉換意味著醫學感知經驗要素可以得到記錄，進而接受分析和度量；在臨床場所，病人被視為病理現象的體現者，醫學知識可以完成對這種現象的分析和整理；醫學順理成章地引進了概率論，其感知因素具有新的價值和意義，獲得了一定的可信度?！搬t學不再致力于觀看富有感覺的個人背后的基本真相；其當務之急在于無止境地理解開放領域的事件。這恰恰是臨床醫學。”[22]卡巴尼斯（Pierre-Jean-George Cabanis，1757-1808）試圖以“不確定而自由的自然揮攉”概念為工具來解釋誕生中的臨床醫學。這種自由為醫學實踐中的自由提供了衡量標準，而這種不確定性是一個有待“病例感知”（perception des cas）進住的空場。

醫學凝視從此進入一個開放而可見的領域，醫生的雙眼開始煥發出無窮的魅力。