糖尿病的中醫治療（一）

在中醫里，課本上把消渴“三多一少”對等于糖尿病，是很錯誤的，“三多一少”的情況多發生在一型糖尿病，而一型糖尿病在臨床上只占百分之10左右多發生在消瘦孩童青少年，百分之90的糖尿病病人都是二型糖尿病，多發生在肥胖超重中老年人身上。

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《景岳全書》“消渴者，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人之病，而貧者鮮有之” 這段話已經點出來了，富貴人過食肥甘厚膩，從肥胖發展到糖尿病。但是具體演變過程沒有詳細說明

《素問.奇病論》里面有一句話卻把這個過程寫了出來，“脾癉，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”

關鍵字中滿內熱 是肥胖型糖尿病，就是二型糖尿病的主要病機，治法分消內熱。

而消渴是以陰虛燥熱為主要病機，是消瘦型糖尿病，滋陰清熱是主要治法，以一型糖尿病為主。

把這些概念和歷史搞清楚了，才能分類討論治療辦法。

1先說肥胖型糖尿病的治法

肥胖型糖尿病是以肥胖為主要特征的糖尿病，患者血糖升高的同時常伴有血脂異常、血壓升高、血尿酸升高等多代謝紊亂，多因長期過食肥甘厚味，醇酒炙博，加之久坐少動，致飲食水谷堆積壅滯，日久化熱而成，一般為按現代醫學標準分類的2型糖尿病，是臨床糖尿病的主體人群。根據《素問.奇病論》中“帝曰:'有病口甘者，病名為何?何以得之?’岐伯曰:'此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”的論述及肥胖型糖尿病的特點，可將以過食肥甘為始動因素，以肥胖為根源的肥胖型糖尿病歸屬于“脾癉”范疇。脾癉階段若不能得到有效控制，可發展為古代所論之“消渴”。若“消渴”日久，變證百出，則進入后期并發癥階段。肥胖(或超重)——脾癉（中滿內熱）——消渴消渴并發癥是肥胖型糖尿病的自然發展進程。

中滿內熱是二型糖尿病的核心病機，中焦壅滿，膏、脂、痰、濁蓄積體內，可積聚臟腑，亦可隨血脈循行;內熱蒸灼，膏、濁、痰、濕等可與熱結。若膏聚臟腑，可并發為脂肪肝;濁入血脈，可并發血脂異常;濕熱下注，可并發高尿酸血癥;濕熱熏蒸肝膽，可并發高血壓等，這些變證均繼發于肥胖基礎上。研究表明，肥胖是糖尿病、高血脂、高血壓、心血管疾病的獨立危險因素，以高血壓為例，65%~ 75%的原發性高血壓的發生與肥胖相關，減重能顯著降低血壓 ;在Look AHEAD臨床研究所隨機招募的5145例肥胖及超重(體重指數≥25kg/m2) 2型糖尿病人群中，94%的患者同時合并代謝綜合征(根據美國心臟協會2005年診斷標準) 。因此，以過食肥甘為始因，以膏脂痰濁蓄積充溢為病理特點，以肥胖為根基可并發多種證候演變。

在肥胖型糖尿病階段，一共總結出來有7個證型   四個發展階段。（明天說具體案例方劑）

(1)中土(脾胃)壅滯證:脾癉早期，因長期飲食不節，過食肥甘，致脾胃運化不及，飲食壅滯中焦。腹部肥胖，脘腹脹滿，噯氣、矢氣頻頻，大便量多，舌質淡紅，舌體胖大，苔白厚，脈滑等。

(2)肝胃郁熱證:面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口千口苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數等。

(3)肺胃熱盛證:口大渴，喜冷飲，飲水量多，易饑多食，汗出多，小便多，舌紅，苔薄黃，脈洪大等。

(4)胃腸實熱證:腹部肥胖，脘腹脹滿，大便干結難下，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，苔黃，脈數有力，右關明顯等。

(5)痰熱互結證:形體肥胖，大腹便便，胸悶脘痞，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，口苦，大便干，小便色黃，舌紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑等。

(6)腸道濕熱證:大便黏膩不爽，甚或臭穢難聞，小便黃，口干不渴，或有口臭，舌紅，舌體胖大，或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數等。

(7)脾虛胃滯證:胃脘痞滿，納呆，水谷不消，便溏，或腸鳴，呃逆，舌淡胖苔膩或厚，舌下絡瘀，脈弦滑無力等。

糖尿病的自然演變過程可分為郁、熱、虛、損四個階段。

(1)郁:代表疾病的早期，多數肥胖型糖尿病患者在前期肥胖階段，因過食和少動形成以食郁為先導的氣、血、痰、火、濕、食六郁。過食則谷氣壅滯中焦，胃納太過， 脾運不及 導致肝氣郁滯不行，加之少動，全身氣機澀滯不暢，肝之疏泄不能，脾胃升降受阻。臨床表現為肥胖、多食、不耐疲勞。消瘦型糖尿病患者因臟腑柔弱，機體調節能力較差，于內則食入易積，遇事易郁，于外則易受風寒濕等邪氣，故機體處于郁滯狀態。臨床表現為消瘦、情緒波動、精神焦慮、易外感。糖尿病前期多屬于郁的階段，此期的主要證候表現為中土壅滯證、肝郁氣滯證。

(2)熱:代表疾病的發生，肥胖者在中滿的基礎上化生內熱，此階段表現出一派火熱之象，如痰熱、濕熱、胃熱、腸熱、肝熱等，臨床可見易怒口苦(肝)、消谷善饑(胃)、便秘(腸)、大渴引飲(肺)等 

脾虛運化無力，郁滯化熱，形成脾虛胃熱;肝脈挾胃，若胃中伏火之邪波及肝，臨床可見情緒急躁易怒，心煩甚，口渴多飲，饑餓多食，舌紅面赤等。糖尿病早、中期多處于熱的階段，肝胃郁熱，胃腸濕熱，痰熱互結，肺胃熱盛，脾虛胃熱。

(4)  損:代表疾病的終末，糖尿病后期，諸虛漸重，或因虛極而臟腑受損，或因痰濁瘀毒損傷脈絡，此期的主要病理改變是絡損(微血管)和脈損(大血管)。《證治要訣》云:“三消久之，精血既虧，或目無視，或手足偏廢無風疾，非風也。”《圣濟總錄》日:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫。”此期火熱之勢已漸消退，虛損之象進一步加重，多以氣血精津虧損，臟腑功能衰敗立論。此期多見陰陽兩虛、脾腎陽虛，各種并發癥相繼而生。

郁、熱、虛、損概括了糖尿病在時間上的動態演變過程，代表了疾病發展的早、中、后期及末期，無論是肥胖型糖尿病(脾癉)還是消瘦型糖尿病（“消渴”），其自然發展過程均會經歷郁、熱、虛、損不同階段的病理演變。

糖尿病相關的文章會寫三篇到四篇左右。

明天寫具體方劑和治療案例