?肩周炎久治不愈，不要忽視肩胛下肌！

Drseraph 2022-04-22

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體位：推薦側臥位向后傾斜20°~30°，以便于盂肱關節平行于水平線而且肩關節前方空間不受限制。患者眼睛需要用護目鏡保護，因為小結節入路角度通常很靠近面部。

▲ 術中體位 G-關節盂，H-肱骨頭

手術入路：如果合并后上側的肩袖損傷會受限，應修復肩胛下肌并且同時鏡下固定肱二頭肌肌腱長頭(LHB)，因為前路腫脹會影響關節鏡下手術操作。

A：左肩關節外觀視圖。B：70°關節鏡下視圖。ASL入路(放置套管)通常位于皮膚上肩峰(藍線)的前外側。用腰椎穿刺針(白色箭頭)定位輔助前入路的位置，該位置看起來“非常偏內”，但這是調整到小結節入路角度所必需的(B圖中白箭頭)。LT-小結節，H-肱骨頭，SSc-肩胛下肌

術中診斷：為了避免漏診，對于高度懷疑肌腱損傷者，應系統性檢查結節間溝、喙突下間隙以及肌腱止點。應用70°關節鏡頭觀察這些區域是技術的關鍵，它能極大地擴大術者鏡下視野，且容易診斷比較隱匿的撕裂損傷。

A：在30°鏡下臨時檢查肩胛下肌肌腱通常看起來正常。B：70°鏡下視野可以顯著改善肩下肌的觀察范圍。C：裸露的小結節(LT)無法觀察，只有應用內旋加后推撬時才可觀測。H-肱骨頭；SSc-肩胛下肌；LT一小結節

后方推撬內旋肩關節通常顯示無收縮或者隱匿肩胛下肌撕裂損傷。當有回縮的肩胛下肌撕裂時，“逗號征”的識別至關重要。原發性回縮的肩胛下肌撕裂，上肌腱邊界通常位于肩胛盂中部。在喙下間隙操作是治療肩胛下肌撕裂的關鍵。

▲ 在喙下間隙操作(左肩關節)需要重新定位“逗號”后部和前部的器械(黑色“逗號征”)。A-B：在間隔和解剖標識顯露清楚之前在30°鏡頭下操作。C：顯露清楚后用70°鏡頭獲得更好視野處理前方的肌腱。C-喙突，CT-聯合腱，H-肱骨頭，SS-岡上肌踺，SSc-肩胛下肌肌腱

修復方法：喙突下間隙狹窄(喙肱距離小于6mm)的治疔是通過去除凸起的喙突骨贅來實現。當喙突后方與聯合腱處于同一平面，且喙突和肩胛下肌肌腱之間存在7~10mm間隙時該步驟才算完成。

▲ 喙突成形術(右肩，A圖為30°鏡下，B-F為70°鏡下)。

A：顯露旋轉肌間隔同時保留“逗號”細織(黑色“逗號征”)以顯示喙突(C)骨贅。B：喙突成型之前，小于3mm盂肱間隙中存在因撞擊骨贅而發生肩胛下肌磨損C：從ASL入路到達前方的“逗號”組織，應用高速磨鉆成型喙突。D：喙突成型術終點是7~10mm盂肱間隙以及喙突與聯合腱。F：內旋和后推撬作用力將小結節帶入可操作空間。H：肱骨頭

修復肩胛下肌時小結節骨床準備至關重要。

▲ 從ASL入路在70°鏡頭下進行小結節骨床準備(右肩)。小結節關節軟骨內緣邊界典型的“尖角”外觀用點狀黃線標出。

A：電凝刀清除殘留軟組織。B：環狀刮匙(如圖所示)或者倒轉磨鉆清除碳化變性死骨，使骨床顯露岀粗糙的軟骨邊緣。H-肱骨頭，SSc-肩胛下肌

可回縮的肩胛下肌撕裂：大部分肩胛下肌撕裂可從根本上修復至略偏中間(5mm)的骨床，手術過程中松解肩胛下肌非常有必要。

▲ 左肩關節70°鏡頭視野下顯示肩胛下肌三個面的松解。

A：前路松解包括喙突(C)和肩胛下肌腱(SSc)之間粘連的解除。前上位的刨削器用于切除該區域的粘連(白箭頭)。B：30°關節鏡下剝離器直接松解肌腱和喙狀頸(CN)之間的粘連。C：應用15°剝離器將肩胛下肌與肩胛前肌分離。CN-喙狀頸，H-肱骨頭，L-前盂唇

肩胛下肌部分和全層撕裂：肩胛下肌撕裂超過50%時使用單排錨釘，可以使主要肌腱得以修復。

▲ SpeedFix從肩胛下肌上方修復(右肩)。

A：70°視野顯示肩胛下肌(SSc)撕裂和最終解剖修復。B：保留“逗號”組織(黑色逗號符)(30°鏡頭視野)。C-D：Fiber Tape縫線利用斜形過線器通過ASL通道。注意不要用楔形過線器損傷喙突(C)或插入聯合肌腱。E：將縫合線尾部從前通道取出，穿過錨釘線孔并確保使用SwiveLock錨固定。FiberTape被切斷之后最終的縫線走行低而穩固(70°視野)。C-喙突，CT-聯合腱，H-肱骨頭，LT-小結節

肱二頭肌長頭高位固定術中的縫線可以用來縫合肩胛下肌肌腱上部的撕裂。

▲ 利用肱二頭肌肌腱長頭固定中的縫合線修復左肩胛下肌上部撕裂。

A：70°視野觀察從肱二頭肌內側溝向下可見肱二頭肌內側壁嚴重撕裂(藍色箭頭)。B：肱二頭肌肌腱(BT)內側磨損(黑色箭頭)。C：該患者患有2型SLAP損傷伴肱二頭肌長頭根部脫位。D：行關節鏡下肱二頭肌肌腱(BT)固定術，肌腱固定點在結節間溝頂部略偏內位置(白色箭頭表示空心鉸刀的導向器)。E：放置肌腱固定螺釘后，使用2號FiberWire縫線(一般使用2對縫線)貫穿肩胛下肌(SSc)。F；捆綁縫線使肩胛下肌得以修復。G-關節盂，H-肱骨頭

多錨雙排修復：更大的肩胛下肌撕裂需要額外的錨釘和(或)連接，雙排固定。對于大于小結節上、下段長度50%的撕裂，采用雙內側縫合錨釘。

▲ 左肩關節單排雙內錨釘修復肩胛下肌(SSc)。

A：70°鏡下視野下顯示低內側錨釘跨肌腱鑿出骨槽。B：也用這種方式嵌入。C：來自兩個內側錨釘的縫線進入襯墊然后雙倍直徑推結器打結。D：最終結構顯示為解剖修復。H-肱骨頭，LT-小結節