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?『醫案149』路某，女，40歲，病歷號130161。 1964年6月22日初診：1960年冬身腫腹脹，1963年西醫診查肝大，但肝功能正常。今春經肝臟穿刺，結果診為初期肝硬化?，F癥：肝區痛無休止，腹痛拒按，時冒寒風，近又時冒熱風，熱則面紅，食欲不振，ロ干，嗜冷飲，頭痛頭暈，失眠，大便時溏時干，腸鳴有聲，脈弦細滑，肝大質硬。柴胡四錢，黃芩三錢，天花粉五錢，黨參三錢，生姜三錢，大棗四枚，白芍六錢，當歸三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，牡丹皮三錢，生石膏二兩，豬苓三錢，茯苓三錢，滑石四錢，澤瀉三錢，炙甘草ニ錢，阿膠三錢（烊化分沖）。三付。6月30日復診：藥后諸癥減輕，食欲轉佳，口干，欲冷飲，胃中有燒灼噯氣感，大便日二三次，稀，小溲黃少，睡眠不安，多夢，月經提前5~6天，紫黑色，白帶多而色清，脈弦滑細略數，苔黃膩，上方加生酸棗仁五錢，三付。7月10日三診：藥后腹脹盡除，心慌大減，寒熱俱除，唯夜難入寐，飲食不佳，小溲短赤頻數，舌苔白膩，脈弦細，予6月22日方，生棗仁加至八錢，再加龍骨、牡蠣各五錢。三付。7月15日四診：患病多年，痛苦萬分，進藥十余帖，諸癥大減。肝區已不痛，時感寒熱及口干嗜冷飲均除，頭暈而痛減輕，睡眠轉佳，每夜可睡4~5個小時。每逢月經來時，肝區刺痛，但今日月事已來，肝區亦未痛，食欲一般，大便正常，小便淺黃，舌苔白膩，脈弦細。柴胡四錢，黃芩三錢，天花粉三錢，黨參三錢，生姜三錢，大棗四枚，白芍六錢，當歸三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，牡丹皮三錢，豬苓三錢，茯苓三錢，滑石四錢，澤瀉三錢，阿膠三錢（烊化），炙甘草二錢，生棗仁八錢，生龍骨五錢，生牡蠣五錢。三付。7月22日五診：諸癥好轉，但自昨日嗜食甚饑，腹微脹，脅又稍痛，仍宜續服7月10日方，三付。8月3日六診：除肝區時痛外，余癥大體消失，仍以前法加減消息之。柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，黨參三錢，生姜三錢，大棗三枚，桂枝三錢，白芍六錢，桃仁三錢，牡丹皮三錢，當歸三錢，五苓散四錢，生石膏一兩半，生龍骨五錢，生牡蠣五錢，生棗仁四錢，炙甘草二錢。三付。前后六次治療，基本都是采用小柴胡湯合當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、豬苓湯加減，我們就綜合在一起分析。病家的脈證表現：右脅痛并且硬、腹痛拒按、往來寒熱、納差、口干、嗜冷飲、頭痛頭暈、失眠、大便時溏時干、腸鳴、脈弦細滑。
1、右脅痛、往來寒熱、納差、脈弦細——少陽病為主，兼有太陰問題，考慮小柴胡湯證；
2、失眠——在小柴胡湯證基礎上，考慮為柴胡加龍骨牡蠣湯證；3、柴胡加龍骨牡蠣湯中有桂枝、茯苓，可兼顧腸鳴的水毒之證；
4、右脅硬、腹痛拒按——可能是血毒為患，也就是瘀血，但病家大便時溏，因此考慮為桂枝茯苓丸證；
綜合而言，考慮用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸加減治療。
胡老在后面的幾診中都加減了酸棗仁、龍骨、牡蠣，合上前面的小柴胡湯，實際就有柴胡加龍骨牡蠣湯的意味了。選擇當歸芍藥散，可能是因為頭暈、腸鳴，以此來養血祛濕；豬苓湯的選擇可能是三診提到的“小溲短赤頻數”，一診二診時不明顯。
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