第43講張勝兵品《傷寒》之太陽病（59-61條文干姜附子湯）

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張勝兵品《傷寒》

第43講張勝兵品《傷寒》之太陽病（59-61條文干姜附子湯）

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的4月27號(hào)星期三，現(xiàn)在是早上的六點(diǎn)半，感謝大家守候在手機(jī)或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。

干姜附子湯

晝?nèi)諢┰暌?/span>“安詳”，

脈微無表熱不強(qiáng)。

附子生用干姜隨，

一次頓服挽殘陽。

今天我們講方劑之前，我們每一首方劑啊，都有一首詩詞歌賦，但是我們已經(jīng)很久沒有講新的方劑了，終于呢，今天講到了61條有一個(gè)干姜附子湯，但是在61條之前，有59、60另外的兩條條文我們需要講，所以呢，我們今天講59、60、61三條條文。

我們先看一下59、60、61三條條文的原文。

第59條：大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。

第60條：下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。

第61條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

好，那么這三條條文呢，它們有一個(gè)共同點(diǎn)，都是在下之后，復(fù)發(fā)汗而出現(xiàn)的一些情況，其中第59條是必自愈，第59條是不需要治的，可以自己好。第60條是內(nèi)外俱虛，但是，張仲景并沒有給方藥。第61條是干姜附子湯證。那么這三條條文為什么一起講呢？就是因?yàn)樗麄兊那疤釛l件是一樣，都是在下之后，復(fù)發(fā)汗而出現(xiàn)的情況。而下之后，復(fù)發(fā)汗出現(xiàn)的情況呢，它有三種不同的條文來表述：第59條說，不用治，必自愈；第60內(nèi)外俱虛，沒有給方劑；第61晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o，他用了干姜附子湯，但是它們的前提條件是一樣的，都是下之后，復(fù)發(fā)汗。那么為什么同樣是下之后，復(fù)發(fā)汗，有的自愈了，有的內(nèi)外俱虛了，有的甚至已經(jīng)出現(xiàn)了干姜附子湯證的危重證候呢？要想解決這個(gè)問題，我們必須要聯(lián)系上下文。

好，我們看一下，59條之前，有一個(gè)58條。58條呢，他說：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血亡津液，陰陽自和者，必自愈。”而第59條呢，它的前提條件雖然有大下之后，復(fù)發(fā)汗。但是它結(jié)尾的時(shí)候仍然有一個(gè)必自愈，說明什么問題，說明了這59條是連接著58條，講的是自愈，雖然它是大下之后，復(fù)發(fā)汗，但是呢，它仍然存在著陰陽自和的這種情況，因此他必自愈。

而59條過后呢，就突然來了60條和61條，而且一條比一條嚴(yán)重。第60條下之后，復(fù)發(fā)汗，他出現(xiàn)了什么？出現(xiàn)了必振寒，脈微細(xì)，所以然者，內(nèi)外俱虛故也，而第61條呢，就更嚴(yán)重，雖然說前提條件也是下之后，復(fù)發(fā)汗。但是，他已經(jīng)出現(xiàn)了晝?nèi)諢┰辏坏妹叩倪@個(gè)危重證候的干姜附子湯證，說明什么？說明59條是承上啟下的一條條文，承上是承著58條條文，陰陽自和者，必自愈，啟下是啟60、61條兩條條文。

那么，第59條既然是承上啟下的這么一個(gè)條文的話，那么有的人就問了，第59條是大下之后，復(fù)發(fā)汗，而第60條和第61條，沒有這個(gè)大字，是下之后，復(fù)發(fā)汗。那么為什么第60和第61條都要比第59條嚴(yán)重呢？

第59條，大下之后，復(fù)發(fā)汗，最后來一個(gè)勿治之，得小便利，必自愈。第60條沒有大下，只有下之后，復(fù)發(fā)汗，結(jié)果他出現(xiàn)了內(nèi)外俱虛。第61條更嚴(yán)重，下之后，復(fù)發(fā)汗，結(jié)果出現(xiàn)了危重證候——干姜附子湯證。所以呀，有的人如果只是僅僅從字面上去理解的話，就會(huì)懵啦，第59條應(yīng)該最嚴(yán)重啊，他大下之后嘛。第60、第61條沒有大下，反倒越來越嚴(yán)重。張仲景是不是搞錯(cuò)了呀？其實(shí)這他根本沒有搞錯(cuò)，只是我們?nèi)菀桌斫忮e(cuò)。為什么呢？因?yàn)閺堉倬坝昧耸÷晕姆ǎ÷粤艘恍┣疤釛l件之后，讓你看起來好像這三條有一些矛盾，其實(shí)并不矛盾。那么如何不矛盾呢？且聽接下來的分解。

好，那么，為了了解為什么第59條是大下之后，復(fù)發(fā)汗，反而可以自愈，第60、第61條沒有大下，只是下之后，復(fù)發(fā)汗，反而越來越嚴(yán)重呢？那么我們剛才已經(jīng)講過了，是張仲景在這個(gè)這三條條文的前面都省略了一些內(nèi)容，那么我現(xiàn)在把它補(bǔ)齊，跟大家補(bǔ)齊之后，大家就會(huì)恍然大悟，為什么會(huì)是這樣呢！

第59條大下之后，復(fù)發(fā)汗，但是后面卻可以自愈，說明什么？說明雖然他大下之后又復(fù)發(fā)汗，小便不利，亡津液故也，津液可能損傷了，但是，這一條條文的前提是通過大下后，復(fù)發(fā)汗之后，病邪基本上已經(jīng)去了。只是出現(xiàn)了津液流失和損傷而已，那么在這種情況之下呢，人體通過自我的身體調(diào)節(jié)，津液得到恢復(fù)，陰陽可以自和就自愈了，因此就根本不用去治療它，它就可以自愈。

那么我們往前推一推，他為什么會(huì)大下之后，復(fù)發(fā)汗，僅僅只是亡了一下津液，它本身的疾病竟然治好了呢？說明了什么呢？說明了這一條條文的前提條件是本身它就是太陽陽明合病，也就是說本身它既有外寒，又有內(nèi)實(shí)，外寒內(nèi)實(shí)，太陽陽明合病。而且這條條文的前提條件是這個(gè)人是很強(qiáng)壯的，如果不強(qiáng)壯是經(jīng)不起大下和復(fù)發(fā)汗的。

所以，我們可以大膽的推測，張仲景省略了前提條件，省略的前提條件是一個(gè)比較強(qiáng)壯的人，太陽陽明合病，外寒內(nèi)實(shí)，那么用了大下，這個(gè)大下呢，大概是大承氣湯之類的，用大承氣湯解除了陽明腑實(shí)證，然后再用麻黃湯或者桂枝湯發(fā)了汗，結(jié)果呢，他的太陽和陽明病都解除了，唯獨(dú)剩下了小便不利，這是因?yàn)榻蛞毫魇н^多。

那么張仲景的意思就是說，這樣強(qiáng)壯的人，太陽陽明合病，按照道理啊，強(qiáng)人傷寒發(fā)其汗，應(yīng)該先解表后攻里的。但是呢，有可能是這個(gè)人他的里證比較急，就是陽明比較急，可能會(huì)出現(xiàn)的一些痛證啊，或者急腹證之類的，于是乎呢，他就首先用了大下的方法，比如說大承氣湯之類的啊，先解決了急證，然后再發(fā)汗，于是乎呢，就出現(xiàn)了由于大下和復(fù)發(fā)汗亡津液，就是這個(gè)“亡”并不是把津液搞沒了的意思，而是流失了津液，這個(gè)亡是流失的意思啊，并不是沒有了。

那么再強(qiáng)壯的人，經(jīng)過了大下和發(fā)汗之后，津液多多少少都會(huì)流失一些，而出現(xiàn)了新的癥狀就是小便不利，但是這個(gè)小便不利呢，是由于下和汗之后津液流失導(dǎo)致的，因此啊，不需要治療，那么我們只需要什么呢？適當(dāng)?shù)暮赛c(diǎn)水呀，或者吃點(diǎn)稀飯啊。那么這些津液就可以恢復(fù)，津液恢復(fù)之后，就出現(xiàn)我們58條所講的陰陽自和者必自愈，所以他自己就好了。

所以第59條雖為大下之后復(fù)發(fā)汗，但是他的前提是一個(gè)強(qiáng)壯的人感受了太陽陽明合病，因此他并不會(huì)出現(xiàn)危重證候。他不僅不出現(xiàn)危重證候，他僅僅只是會(huì)流失一些津液，那么，通過自我的調(diào)節(jié)或者適當(dāng)?shù)娘嬍硜碚{(diào)理，陰陽就可自和，就能自愈。這就是為什么第59條，有一個(gè)大下的原因，大下必有大實(shí)，而只有強(qiáng)壯的人，經(jīng)過了大下和又發(fā)汗之后，復(fù)發(fā)汗之后啊，才不會(huì)產(chǎn)生其他變證，而僅僅只是傷了一點(diǎn)津液，因此勿治之，得小便利，必自愈，而由于它的這個(gè)自愈和第58條是吻合的，因此，我們可以說它是承上，這條條文有承上的功能。由于第60條、第61條都有下之后，復(fù)發(fā)汗，因?yàn)槲覀冋f這第59條條有啟下的功能。因此，縱觀全局，我認(rèn)為第59條是承上啟下的一條條文。

那么我們可以想象，這一條條文呢？有可能它是一個(gè)《金匱要略》里所說的厚樸七物湯證。厚樸七物湯呢，這個(gè)方子表里雙解，太陽陽明，表里雙解。那么在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》的原文，它說：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之”，那么這個(gè)厚樸七物湯呢，就是太陽陽明合病的這種情況，但是呢，它的這個(gè)腹?jié)M和發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)了，就是表里都有，都出現(xiàn)了病，就表寒內(nèi)實(shí)吧，那么就選用了一個(gè)表里雙解，叫厚樸七物湯。厚樸七物湯其實(shí)是厚樸三物湯加桂枝湯去芍藥，你也可以認(rèn)為是小承氣湯和桂枝湯合在一起，去掉芍藥組成的，只是藥物劑量有所變化。為什么用厚樸來命名呢？因?yàn)檫@個(gè)方劑里面的厚樸獨(dú)大，厚樸有幾十克，它的重點(diǎn)仍然在什么？在陽明而不在太陽，因?yàn)樗節(jié)M嚴(yán)重嘛，因此它的重點(diǎn)仍然是在里。我們說強(qiáng)人傷寒發(fā)其汗，如果說這個(gè)身體強(qiáng)壯的人，以表證為主的我們肯定是發(fā)汗，但是他的主要矛盾是以里證為主的，那么就要先治里了。

如果是表里同病，而表里它們病的程度都差不多，就可以表里雙解。表里雙解，比方說厚樸七物湯，它就是一個(gè)表里雙解的，所以呢，這第59條，很有點(diǎn)厚樸七物湯的味道，但是醫(yī)者采用了大下之后，就先用大承氣湯啊，再用桂枝湯或者麻黃湯來發(fā)汗，從而導(dǎo)致了亡津液，由于這個(gè)病人比較強(qiáng)壯，因此他僅僅只是流失了一些津液，如果這個(gè)病人是厚樸七物湯證，表里雙解就用厚樸七物湯的話，可能不會(huì)出現(xiàn)亡津液的情況，可能就直接就愈了。

現(xiàn)在他先用了大承氣湯，后用了發(fā)汗的方法，桂枝湯或者麻黃湯，導(dǎo)致流失了津液。因此啊，就出現(xiàn)了一些麻煩，這些麻煩就什么呢？就是津液亡失過多，但是即便如此，張仲景說勿治之，得小便利，必自愈。意思就是說什么呢，這個(gè)人很強(qiáng)壯嘛，這個(gè)表證和里證都已經(jīng)解決了，現(xiàn)在就是留了點(diǎn)副作用。什么呢？就是津液流失過多，這個(gè)時(shí)候不需要治療，調(diào)理調(diào)理，自己調(diào)養(yǎng)調(diào)養(yǎng)，陰陽自和，必自愈，就這么個(gè)意思。

我有必要猜測一下的是，很有可能是用了大承氣湯之后，直接用了麻黃湯，或者過用了桂枝湯才會(huì)亡津液，為什么呢？因?yàn)槁辄S湯發(fā)汗厲害啊，比這個(gè)桂枝湯強(qiáng)，它是發(fā)汗峻劑，因此它更容易亡津液，而桂枝湯呢，它里面有芍藥，所以呢，他亡津液的可能性會(huì)偏小，因?yàn)樯炙幈旧砭涂梢允裁矗涂梢匝a(bǔ)津液、養(yǎng)陰，而且《神農(nóng)本草經(jīng)》說芍藥還能利小便，所以呢，這個(gè)復(fù)發(fā)汗的可能性要么就是用了麻黃湯的峻劑，導(dǎo)致發(fā)汗太過而津液不足，因此小便不利，要么就桂枝湯用的太過，如果沒有用的太過，他不容易亡津液。

那么我們把這些前提條件一加，再通過《金匱要略》的條文再一互參，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，哦，原來第59條它有一個(gè)前提條件，就是強(qiáng)壯的人出現(xiàn)了太陽陽明合病，用了大下和復(fù)發(fā)汗呢，僅僅傷及了一點(diǎn)津液，可以自愈。但是第60條和第61條，就沒這么幸運(yùn)了，為什么呢？且看第60條原文。

第60條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”。第59條大下之后，復(fù)發(fā)汗都沒有出現(xiàn)內(nèi)外俱虛，第60條沒有大字啦，下之后，復(fù)發(fā)汗，他竟然內(nèi)外俱虛了。為什么呢？因?yàn)閺堉倬霸谶@里也省略了一個(gè)前提條件。是什么呢？是陽虛之人，素有陽虛之人。如果說平時(shí)就是陽虛的人，怕冷的人，那么你不需要大下，你只需要下之后再發(fā)個(gè)汗，它就可以出現(xiàn)什么內(nèi)外俱虛。所以第60條的前提條件，這個(gè)人已經(jīng)不是強(qiáng)壯的人了，是一個(gè)陽虛的人。

那么這個(gè)陽虛的人用了攻下的辦法治療之后，已經(jīng)損傷了機(jī)體的陽氣和陰液。復(fù)發(fā)汗，那么再用發(fā)汗的方法來攻其表，必然會(huì)導(dǎo)致什么？陽氣、陰液會(huì)更傷，內(nèi)外都會(huì)虛。由于全身的這個(gè)陽虛，機(jī)表失于濡養(yǎng)，因此呢，失去了這個(gè)陽氣的溫煦啊。失去溫煦啊，不是濡養(yǎng)。濡養(yǎng)是陰液濡養(yǎng)啊。失去了溫煦，陽氣的溫煦，那么就會(huì)出現(xiàn)什么？必振寒。振寒是什么？是振栗而惡寒，這是表寒的意思，那么由于陽氣已虛，無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，這個(gè)時(shí)候什么？脈道就不能充盈，因此脈微細(xì)。

那么這個(gè)通過我們總體分析之后啊，他雖然是先下后汗，陰陽兩傷，但從振寒吶，這個(gè)脈微細(xì)呀，這些來分析的話，他是以陽虛為主，陰虛為輔，或者說陰陽氣血俱虛，但是，以陽虛為代表、為典型的這么一個(gè)情況。那么這條條文呢？張仲景并沒有給出具體的治療方藥，但是呢，我們可以通過《傷寒論》里面治療陰陽兩虛，以陽虛為主的方藥來進(jìn)行治療。

如果說陰陽兩虛以陽虛為主的輕證，我們可以用桂枝加附子湯啊。因?yàn)楣鹬锩嬗猩炙帲莛B(yǎng)陰啊，加了附子，因?yàn)楣鹬緛砭湍荜庩杻裳a(bǔ)嘛，加了附子之后，那么就補(bǔ)陽的程度就加重啦，所以呢，是可以參考用桂枝加附子湯的，是輕證。如果重證呢，就是以陽虛為主，陰虛為輔，陰陽氣血都虛的重一點(diǎn)的證，我們可以考慮用茯苓四逆湯。

因?yàn)檫@個(gè)茯苓四逆湯是四逆湯加茯苓和人參組成。四逆湯呢，本來是治療這個(gè)陽虛為主的稍微重一點(diǎn)的證，但是呢，既然這里還要兼顧陰液，所以我們就要加人參、茯苓啦。這里的人參是可以養(yǎng)陰的啊。我之前在講課當(dāng)中多次講過，這《傷寒論》里的人參和我們現(xiàn)在的人參不同。我們現(xiàn)在的人參呢，它以補(bǔ)氣為主。養(yǎng)陰呢，那么我們現(xiàn)在用的西洋參。但是張仲景呢，那個(gè)時(shí)候的人參是山西上黨地區(qū)的人參，它介于人參和西洋參之間，張仲景的人參是可以益氣養(yǎng)陰的啊，我再啰嗦一遍。

因此，我們這里用茯苓四逆湯的原因是什么？是因?yàn)樗侵刈C的陰陽兩虛，以陽虛為主要矛盾的，因此我們用了四逆湯加茯苓、人參，叫茯苓四逆湯。

那么我們看第61條，第61條;他就什么是？更嚴(yán)重了。他說：“下之后,復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?/span>,不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。

干姜附子湯方：

干姜二兩，附子一枚，生用，

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

請(qǐng)注意啊，頓服！頓服是指什么？是一副藥一次性喝完，根本不用分幾次，也就是說它干姜和附子的用量雖然不是特別大，但是它卻是一次性喝完。說明了什么？說明它在這個(gè)地方是屬于急證啊，這個(gè)陽虛的太嚴(yán)重了。

那么第61條呢，就比第60條更嚴(yán)重，雖然它也是用了下之后，復(fù)發(fā)汗。并沒有大下，那是因?yàn)槭裁矗磕鞘且驗(yàn)樗那疤釛l件是，這一條的條文的前面應(yīng)該是省略了腎陽很虛的人，因?yàn)槟I陽為元陽嘛，這種情況一般會(huì)發(fā)生在老年人身上，就是陽虛很嚴(yán)重的老年人，那么陽虛很嚴(yán)重的老年人，你用了下法，再用汗法，那么，本來下法之后就損傷了機(jī)體的陽氣和陰液，你再用汗法以攻其表，必然會(huì)導(dǎo)致什么？陽氣陰液更傷，內(nèi)外俱虛。

這個(gè)呢，其實(shí)已經(jīng)和第60條是一樣的，但是呢，他卻比60條產(chǎn)生的結(jié)果更嚴(yán)重，為什么？很有可能第60條是一個(gè)陽虛的中年人，而第61條是一個(gè)陽虛的老年人。老年人經(jīng)不起折騰啊，有可能是陽虛很重的老年人啊，也有可能是陽虛很重的非老年人，我只是為了讓大家更便于理解。啊，那么他陽虛很重呢，這個(gè)攻下發(fā)汗，出現(xiàn)了內(nèi)外俱虛、陰陽兩傷。但是呢，第61條呢，這個(gè)陽虛更嚴(yán)重，因此啊，他傷及到了元陽。

那么他就出現(xiàn)了臨床表現(xiàn)是什么？晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸敲磿內(nèi)諢┰瓴坏妹撸遣皇怯袩崮兀糠且玻瑳]有熱。為什么呢？因?yàn)樗f的很清楚，不嘔，不渴，無表證。不嘔證明他沒有少陽證。不渴證明他沒有陽明證。無表證，證明他沒有太陽證。說白了是什么，就是三陽病都沒有，剩下的就只能是陰證了，所以啊，我們立刻就會(huì)聯(lián)想到“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，這個(gè)病是陰證，不是陽證。于是乎，晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o。

那為什么晝?nèi)諢┰辏苟察o呢？會(huì)出現(xiàn)這種情況啊？因?yàn)檫@是一個(gè)少陰病，腎陽虛的太嚴(yán)重，而且呢，由于攻下和發(fā)汗，本來腎陽虛很嚴(yán)重，你這樣搞了之后，傷的更厲害了，于是乎這個(gè)人就出現(xiàn)了什么？就出現(xiàn)了這個(gè)元陽、虛陽它有脫離命門之勢，就開始出現(xiàn)向上浮越的這一種真寒而假熱，只是這個(gè)假熱是身無大熱而已，如果身有大熱，那就不是干姜附子湯了啊。

身無大熱的真寒假熱，元陽浮越的這么一種情況，那么為什么白天晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o呢？因?yàn)榘滋鞂訇枺鶕?jù)這個(gè)天人相應(yīng)，人體的陽氣借助了自然界中的陽氣，因?yàn)槿梭w的陽氣現(xiàn)在已經(jīng)很弱了。那么在白天呢，還可以借助一下自然界的陽氣，勉強(qiáng)能與什么？與陰寒相爭。因?yàn)槟愕年枤舛家呀?jīng)快脫離命門了，你里面只剩下陰了，而陰的表現(xiàn)是寒，所以這里的陽氣借助了自然界中的陽氣，人體的微弱的陽氣借助自然界中的陽氣，在白天啊，借助了自然界的陽氣，勉強(qiáng)與陰寒相爭。

由于你是勉強(qiáng)與它相爭，因此啊，就會(huì)出現(xiàn)陽和陰在相爭的過程當(dāng)中的一種表現(xiàn)，那么這種表現(xiàn)在人體身上就會(huì)是什么？就會(huì)是煩躁不得眠，這是一種弱陽與陰寒勉強(qiáng)相爭的這種局面產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，叫晝?nèi)諢┰瓴坏妹?/span>。那么為什么夜而安靜呢？因?yàn)橐估飳訇帲匀唤绲年帤馄ⅲ鶕?jù)天人相應(yīng)呢，你這個(gè)人體陽氣本來就衰了。人體本身就是陰盛陽衰，這個(gè)時(shí)候晚上又屬陰，那么你那個(gè)勉強(qiáng)那點(diǎn)殘陽、那點(diǎn)弱陽如何與之相爭呢？與這個(gè)陰寒相爭呢？那肯定爭不了。

既然實(shí)力懸殊這么大，你這個(gè)弱陽與這個(gè)陰寒爭不了，爭不了就怎么辦呢？爭不了就只能乖乖的聽話嘍。于是乎就夜而安靜，沒有躁動(dòng)不安。為什么會(huì)躁動(dòng)不安？那還是有想法，與之相爭，現(xiàn)在實(shí)力懸殊太大，爭不贏了，算了喲。又夜而安靜，不跟你爭了，那么這個(gè)夜而安靜，是不是真正的安靜呢？非也，它只是陽氣太弱，根本就沒有資格和實(shí)力與陰相爭，于是乎就出現(xiàn)了一種萎靡不振的夜而安靜的假象。

夜而安靜是假象，其實(shí)是萎靡不振啊，就是陰盛陽衰嘛，就相當(dāng)于一家人的男女啊，老公怕老婆，老婆很強(qiáng)勢，老公在家里呢，沒什么地位，老婆說什么就是什么，這叫什么？叫夜而安靜。這叫什么？這叫萎靡不振。當(dāng)然，我這只是打個(gè)例子啊，并沒有歧視我們女性，我們女性也能頂半邊天呢。

為了加深大家的理解，我就用夫妻關(guān)系打個(gè)比方啊，就是一個(gè)很怕老婆的男人，在家里呢，他會(huì)沒有脾氣，很安靜，因?yàn)樗麤]有實(shí)力。這個(gè)陽啊，這個(gè)弱陽，沒有實(shí)力與這個(gè)陰，與這個(gè)強(qiáng)陰啊，弱陽無以與強(qiáng)陰相爭，因此它就夜而安靜，因?yàn)橥砩蠈訇帲緛砭蛷?qiáng)，自然界中它來了一部分陰來幫他的忙，那你怎么敵得過呢？

那么什么樣的情況下，這個(gè)男人雖然弱小，但是還可以與陰相爭呢？那是由于在有其他人幫忙的情況下，比方說你夫人的這個(gè)父親，也就是你的岳父大人。你的岳父大人屬陽嘛，是不是？岳父大人是男人嗎？那么你岳父大人來的時(shí)候呢，你夫人多少給他點(diǎn)面子，這個(gè)時(shí)候，你還可以勉強(qiáng)與你夫人相爭，出現(xiàn)煩躁不得眠。你岳父大人一走，對(duì)不起，你夜而安靜了，沒人幫你嘛，因?yàn)槟闶莻€(gè)弱陽，而你夫人是個(gè)什么？是一個(gè)強(qiáng)陰或者盛陰，陰很多啊，就這么個(gè)比方啊，這樣很容易理解吧。

正所謂少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐，那么這個(gè)其實(shí)是少陰陽衰比較嚴(yán)重啊，在這種情況之下，而且還有啊，他說了脈沉微，身無大熱者，那么這個(gè)時(shí)候就，身無大熱，就說明他什么，說明他是有熱，小熱而已嘛。但這個(gè)熱呢，既不是陽明的大熱，也不是太陽少陽的熱，而是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽無以依附，開始脫離命門，逐漸向上、向外浮越，出現(xiàn)了真寒假熱的證候。

這種輕微的發(fā)熱，使虛陽浮越于外的征象，生死命懸一線之間，說白了是危重之候，但是正因?yàn)檫€有身熱，說明陽氣呢還沒有跑光，仍可以來救他。在這種危急關(guān)頭啊，張仲景就趕緊的用辛熱純陽之干姜和生附子，小劑量單刀直入，力挽狂瀾于即倒，力挽狂瀾，將這個(gè)陽氣趕緊的拉回來，因此這個(gè)地方用的是干姜附子湯，而且是頓服，就是一劑藥一次性當(dāng)場喝完。為什么？因?yàn)樗诩本取?/span>

那么干姜附子湯加了甘草之后啊，加了炙甘草之后就是四逆湯。但是四逆湯不能急救，為什么？因?yàn)楦什菁舆M(jìn)去了之后啊，反倒甘緩，慢了，在這里呢，直接用附子干姜，單刀直入，去掉了甘草，因此啊，干姜附子在沒有甘草的情況下叫干姜附子湯，它可以急救，加了甘草它叫四逆湯，反倒不能急救。

但是我們有必要說明的是，這個(gè)四逆湯，這個(gè)干姜附子湯喝完之后，一次喝完之后啊，就要改用四逆湯或者是茯苓四逆湯了。為什么呢？當(dāng)你把這個(gè)陽救回來之后啊，力挽狂瀾嘛，力挽狂瀾之后這個(gè)干姜附子湯就不能用了。為什么呢？因?yàn)樗珳亍⑻停羌本鹊模绻^續(xù)用它的話，那么很有可能會(huì)傷陰。因此啊，我們就改用了，如果陽救回來啊，虛陽已經(jīng)救回來了，就可以用四逆湯或者茯苓四逆湯來善后。所以這個(gè)干姜附子湯是急救用的，平時(shí)用的時(shí)候基本上都加了炙甘草，就成了四逆湯。

所以我在講課之前，有一首詩歌干姜附子湯的詩，晝?nèi)諢┰暌?/span>“安詳”，那么這個(gè)安詳其實(shí)呢，打了引號(hào)啊，他并不是有多安詳，而是什么？是萎靡不振啊。弱陽無以與這個(gè)陰寒相爭的一種萎靡狀態(tài)。晝?nèi)諢┰暌拱苍敚}微無表熱不強(qiáng)。附子生用干姜隨，一次頓服挽殘陽。意思就是說白天是煩躁的，晚上是萎靡不振的。脈象呢，又這個(gè)很弱，很微很細(xì)，沒有表證，而且還發(fā)熱，熱呢，并不是很厲害，是低熱、小熱，因此叫熱不強(qiáng)。

這個(gè)干姜附子湯是急救的，所以這個(gè)附子生用啊。附子生用干姜隨。另外由于他急救呢，熬完藥之后就不要分多次喝了，一次性喝完叫頓服，一次頓服挽殘陽，這是在挽救殘陽，就是僅剩的那么一點(diǎn)陽氣了。因此這個(gè)詩歌的全文是：晝?nèi)諢┰暌?/span>“安詳”，脈微無表熱不強(qiáng)，附子生用干姜隨，一次頓服挽殘陽。這是我今天早上剛剛寫的詩。

那么關(guān)于這個(gè)干姜附子湯啊，這個(gè)有一些大學(xué)為了證明，或者說為了區(qū)別干姜附子湯和這個(gè)四逆湯它們究竟有哪些區(qū)別？是不是張仲景所說的沒有了甘草之后啊，這個(gè)干姜附子湯是急救啊，有了甘草之后反倒不能急救，為了研究這個(gè)問題啊，相關(guān)大學(xué)做了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)。他做了個(gè)什么實(shí)驗(yàn)?zāi)兀堪堰@個(gè)青蛙的心臟做實(shí)驗(yàn)，把青蛙的心臟呢用什么方法呢？他用了干姜附子湯和四逆湯對(duì)離體的蛙心，它的這個(gè)心臟的搏動(dòng)的頻率和搏動(dòng)的幅度來進(jìn)行觀測。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)什么呢？發(fā)現(xiàn)干姜附子湯可以迅速的使離體的蛙心的搏動(dòng)的頻率加快，搏動(dòng)的幅度增加，但是這個(gè)藥效持續(xù)的時(shí)間并不長，而且隨后就伴有心力衰竭。而用了四逆湯之后呢？就出現(xiàn)了這一個(gè)效應(yīng)，這個(gè)效應(yīng)的時(shí)間就明顯的就長一些。蛙心的波動(dòng)頻率增快，波動(dòng)的幅度增強(qiáng)的強(qiáng)烈的程度呢，都比干姜附子湯要弱，但是它持續(xù)的時(shí)間更長、更久，而且隨后并不伴有心力衰竭的現(xiàn)象。

那么這兩個(gè)方子啊，干姜附子湯和這個(gè)四逆湯，僅僅只是因?yàn)橹烁什莸膮^(qū)別，那么為什么出現(xiàn)了這個(gè)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的差距呢？因此啊，這些大學(xué)的研究人員就不得不佩服張仲景，佩服到五體投地，于是乎就總結(jié)出了這個(gè)甘緩的藥物，特別是這個(gè)炙甘草，它在方劑中的作用，通過我們這個(gè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)室里啊，他說得出以下結(jié)論：

第一，這個(gè)炙甘草可以使整個(gè)方劑的作用和緩。

第二，它可以使整個(gè)方子的這個(gè)藥效時(shí)間延長。

第三，可以使這個(gè)藥物出現(xiàn)的效應(yīng)時(shí)間后延。

第四，它能夠不過多的消耗人體的正氣，也就是說，它具有保護(hù)正氣的作用。

因此，如果病情需要急救，就不能用甘緩的藥物炙甘草，那么急救之后要繼續(xù)治療的話，那就必須要配甘緩的藥物來鞏固療效了。

因此啊，這第61條條文，我們用了干姜附子湯頓服之后，如果殘陽已經(jīng)被挽回來了，這個(gè)時(shí)候呢，沒有危重的現(xiàn)象之后就立馬改用四逆湯，因?yàn)樗锩嬗懈什萋铮掷m(xù)的時(shí)間會(huì)更長，或者是茯苓四逆湯，因?yàn)檫@個(gè)避免傷陰太重，干姜、附子太辛熱了，雖然急救了殘陽，但它有可能傷陰，因此我們得加一點(diǎn)生津的藥，所以四逆湯里面可以加茯苓、人參，稱之為茯苓四逆湯，它的補(bǔ)益作用會(huì)更強(qiáng)，所以一步一步來，說明了什么？說明張仲景根本就不用做離體蛙的這一個(gè)心臟搏動(dòng)的實(shí)驗(yàn)，早就知道了干姜附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯等等它們的區(qū)別。

那么由于這些方子呀，都屬于四逆輩啊，我剛才講了很多四逆輩的方劑，它是少陰病里面要重點(diǎn)講的，因此在這里呢，我就不展開講了，以后一定會(huì)重點(diǎn)講這個(gè)四逆輩的方劑，因?yàn)樗哪娴姆絼┦恰秱摗防锩妫絼┫盗欣锩娣浅７浅Ｖ匾囊粋€(gè)系列，甚至后世醫(yī)家因?yàn)樗哪孑叺倪@一個(gè)神效，創(chuàng)了所謂的火神派啊。當(dāng)然火神派我就不多做介紹了，它是一個(gè)善用附子的流派，那么這個(gè)流派一定要辨證準(zhǔn)確才能用哦，辨證不準(zhǔn)確，你隨便瞎用火神派的方子，那可以殺人于無形之中哦，一定要辨證好再用啊。火神派也好，四逆輩也好，一定要辨證好。

那么第61條，如果我們再引申一點(diǎn)的話，如果說一個(gè)老年人他腎陽很虛，說白了就相當(dāng)于西醫(yī)所說的免疫力、抵抗力低，不如年輕人，甚至他還伴有一些基礎(chǔ)病，那么如果他們感受了病邪，比方說新冠，那么他們就更容易出現(xiàn)重證。出現(xiàn)什么樣的重證呢？出現(xiàn)少陰病的重證。少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。出現(xiàn)這些情況，如果不及時(shí)的搶救，很有可能就會(huì)導(dǎo)致什么，導(dǎo)致陰陽離絕而亡，陽氣呢，很容易就會(huì)被消耗掉。

這就是為什么每年的流感的死亡率一直都存在的原因。為什么？因?yàn)槠胀ǖ母忻埃韽?qiáng)力壯的人沒有引發(fā)其他的這一個(gè)嚴(yán)重情況，甚至有一些自愈。比方說第58條所說的陰陽自和的必自愈，那么有些人不需要用藥就自愈。那么有一些人呢，即便是用了藥，產(chǎn)生了一些不好的情況，但是只要他身體足夠強(qiáng)壯，他仍然能自愈。比方說，59條“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。

這是強(qiáng)壯的人，是吧。但是有些人呢，他身體不行，身體底子不行，就會(huì)出現(xiàn)下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也的第60條。這個(gè)時(shí)候呢，你可以認(rèn)為他是第61條的輕證啊，它可以選用桂枝加附子湯或者茯苓四逆湯湯等等，它還可以救治。如果身體更弱一些，那么下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。如果出現(xiàn)了這種情況，那么西醫(yī)一般用什么？一般都是用腎上腺素去搶救的。

大家都知道，我研究生是在安徽中醫(yī)藥大學(xué)讀的，當(dāng)時(shí)我讀的這個(gè)是心血管內(nèi)科，當(dāng)時(shí)我所在的科室是安徽省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽省中醫(yī)院干部心血管內(nèi)科病房，那么我讀研究生的時(shí)候，在那待了段時(shí)間。有一天晚上，有一個(gè)老年人，因?yàn)槲覀兡莻€(gè)病房是干部心血管內(nèi)科，里面全部是干部，都是一些抗美援朝啊，或者是參加過三大戰(zhàn)役啊，解放戰(zhàn)爭啊，抗日戰(zhàn)爭的一些國家的一些功勛人才。

那么這一個(gè)科室里面呢，住了好多八九十歲的老爺爺老奶奶，其中有一天呢，就有一個(gè)老爺爺，他就出現(xiàn)了晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o這種情況，但是他并不是用了下之后，復(fù)發(fā)汗，因?yàn)楫?dāng)時(shí)在病房里很少用這個(gè)中藥。基本上都是以西藥為主啊，所以當(dāng)時(shí)我在那個(gè)地方待著，勉強(qiáng)學(xué)了一些西醫(yī)。但是呢，我心仍然是向往著純中醫(yī)，因此后來我直接的就沒有弄西醫(yī)啊，雖然說我讀的研究生是中醫(yī)西醫(yī)來治療心臟病的。

那么我印象很深刻，有一位老爺爺就出現(xiàn)了晝煩躁，不得眠，夜而安靜的危重證候。那天晚上的時(shí)候啊，那個(gè)老爺爺就因?yàn)閹状纬霈F(xiàn)晝煩躁，不得眠，夜而安靜，而最后呢，就出現(xiàn)了陰陽離決的情況。現(xiàn)在我想起來，那天晚上之前發(fā)生的事情就已經(jīng)是晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o的干姜附子湯證。可惜的是當(dāng)時(shí)我們的科室里面除了我以外，他們都不開中藥，他們把中藥都交給我，他們用西藥。

所以啊，在查房的時(shí)候，我是第一個(gè)用純中醫(yī)查房，第一個(gè)用純中醫(yī)來跟主任開會(huì)的第一個(gè)研究生吧，當(dāng)時(shí)應(yīng)該是。因?yàn)槊恐芏家榉柯铮缓笏麄冋f，啊，這里來了一個(gè)張勝兵，他中醫(yī)很厲害，要不這樣，我們這么多張病床，讓他一個(gè)人全部寫中醫(yī)病歷，用中醫(yī)病歷來查房，所以我做了一些這種事情，用純中醫(yī)的病歷去查房啊，印象很深刻。因?yàn)楫?dāng)時(shí)所有人都聽我一個(gè)人在講，我用中醫(yī)把每一個(gè)病人的病情都分析了，可惜當(dāng)時(shí)我只是研究生，并沒有資格去給他們開藥啊，當(dāng)然他們讓我開，他們自己簽名的話還是可以開的啊，但是這個(gè)病人由于是危重病，他們根本就沒有讓我開。

那么這個(gè)老爺爺呢，他在那天晚上去世了，我們的醫(yī)生用的就是什么？就是腎上腺素，來給他搶救，他用了好幾次腎上腺素，最后還是去世了。但是我想了一下，他前幾天就已經(jīng)出現(xiàn)了晝?nèi)諢┰辏坏妹撸苟察o的這些情況，當(dāng)時(shí)如果用干姜附子湯，再用四逆湯，再用茯苓四逆湯，是不是他就還可以活一段時(shí)間，因?yàn)樗呀?jīng)病重了啊，他在我們干部心血管內(nèi)科待了很久，應(yīng)該待了幾年吧，就是我們科室相當(dāng)于給他在保命，因?yàn)樗?/span>老干部嗎，他都是國家報(bào)銷的。因此他住在我們那個(gè)病房，我們的病房條件特別好。還有一室一廳的，電視機(jī)啊，一室一廳，啥都有，跟酒店差不多的那種，而且我每天去查房，每個(gè)星期大查房。

那么我回想起這例病案，我在想干姜附子湯用了之后再用四逆湯，再用茯苓四逆湯，慢慢調(diào)理嘛。但是如果錯(cuò)過了干姜附子湯證，那么很有可能他就會(huì)在晚上去世，是為什么呢？因?yàn)橥砩蠈訇帲年栆呀?jīng)沒多少了，這種人死一定會(huì)死在晚上，晚上最后一點(diǎn)殘陽被陰徹底的欺負(fù)，讓他無所依，最后陰陽離絕，陽亡，亡陽而去世。這呢，大家可以，如果有在醫(yī)院或者重證病房的經(jīng)歷，大家可以去總結(jié)一下，但凡陽虛之人吶，晚上死的多。為什么晚上死呢？就是我們剛才所說的晚上屬陰，根據(jù)天人相應(yīng)，那么陰氣本來就很盛，再加上這個(gè)自然界中的陰氣，那么你那點(diǎn)殘陽，如果不急救的話，那么很容易就會(huì)什么？很容易就會(huì)出現(xiàn)陽脫而亡，這個(gè)時(shí)候你用多少腎上腺素都是徒勞而無功。

那么59、60、61這三條條文我們就已經(jīng)講完了，現(xiàn)在我們總結(jié)翻譯一下啊，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在已經(jīng)講的很清楚了，這個(gè)時(shí)候再翻譯的話，那就沒有任何問題了。

第59條：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。這句話是承上啟下，承第58條自愈，啟下第60條、61條，那么這條條文的意思是，當(dāng)然它省略了一個(gè)前提條件啊。就是強(qiáng)壯的人感受了太陽陽明合病，醫(yī)生用了大下的方法之后，又用了發(fā)汗的方法，這個(gè)時(shí)候呢，表證和里證都已解除，唯獨(dú)剩下小便不利，當(dāng)然這個(gè)剩下小便不利是產(chǎn)生了新的變證啊，新的病證以前沒有小便不利啊，就是病表證、里證都去，唯見小便不利，就是出現(xiàn)小便短少，這是因?yàn)槭裁茨兀窟@是因?yàn)橄潞秃沽魇Я私蛞海@種情況不需要治療，我們通過適當(dāng)?shù)娘嫙崴剑蛘呤呛纫稽c(diǎn)稀飯啊，讓陰陽自和啊，這個(gè)津液得以補(bǔ)充，小便自然就通利，小便通利必然會(huì)自愈啊。這是第59條。

第60條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”。這一條呢，他有個(gè)前提條件，就是素體陽虛之人吶，如果誤用了下法和汗法，誤用了下法，再用汗法，就會(huì)導(dǎo)致什么呢？導(dǎo)致表里陰陽俱虛，出現(xiàn)振栗惡寒、脈微細(xì)這些臨床表現(xiàn)。

第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰辏坏妹撸拱察o，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。那么這一條是指什么呢？它有一個(gè)前提條件，是指平時(shí)腎陽很虛的這一類人，當(dāng)然這樣的人可能老年人居多啊，通過誤用了下法，再用了汗法，而出現(xiàn)什么呢？出現(xiàn)白天煩躁，不能睡，晚上反而安靜、萎靡不振，沒有出現(xiàn)嘔，也不渴，也沒有表證。脈象沉微啊，身有熱，但是并不大熱的這種陽脫之證，用什么呢？用干姜附子湯來急救。

好，那么，如果我們這樣去講解這個(gè)59條到第61條的話，大家還有什么不理解的呢？沒有了吧，是不是非常的清晰明了，環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，而且還能解釋我們平時(shí)生活當(dāng)中碰到的很多問題呢？

因此啊，學(xué)習(xí)貴在什么呢？貴在統(tǒng)攬全局。如果我們沒有看到第59條和58條的聯(lián)系，我們就不會(huì)知道它這里是為了說明了必自愈的條件啊，就是陰陽自和的條件，肯定是要身體強(qiáng)壯啊，是吧？你讓他身體太虛了，你想自愈呢，怎么可能呢？是吧？你一個(gè)陽都已經(jīng)快脫了，都快亡陽的人了，你還想他陰陽自和而自愈，那是不可能的。自愈是需要一定的條件的，那這是第59條。第60、第61條就是指身身體不強(qiáng)壯的人，陽虛的人只是程度不同而已。那么他們用了這些辦法之后啊，下法、汗法之后所產(chǎn)生的不良后果，以及如何治療。

好，那么，通過對(duì)這三節(jié)的三段條文的這個(gè)講解，59、60、61條，希望能夠啟發(fā)大家，給大家一點(diǎn)啟示、啟發(fā)。那么我們在解讀條文的時(shí)候，一定要去深刻的理解上下文之間的關(guān)系，以及條文當(dāng)中是否有省略的一些條件，或者是省略的一些隱含的意思啊，需要我們用我們自己的智慧去詮釋它，去填補(bǔ)它，去完善它。

正所謂：

文章本天成，妙手偶得之。

粹然無疵瑕，豈復(fù)須人為。

這個(gè)文章本來就不是這個(gè)，是天然而成啊，這個(gè)是不加人工天然而成，是技藝高超的人在偶然間所得到的。那么這個(gè)天成呢，天成并不就是大自然的恩賜，而是基于什么？長期積累起來的靈感和深入的思考，而偶然被捕捉到而已。因此啊，這個(gè)靈感就是長時(shí)間的積累和瞬間的爆發(fā)。

那么我們學(xué)習(xí)也是這樣的，如果說你學(xué)習(xí)沒有長時(shí)間的去有這種聯(lián)系上下文的這種習(xí)慣，這種思考方式，那么你在學(xué)習(xí)一條條文的時(shí)候，你僅僅只限于字面意思，沒有去發(fā)現(xiàn)他的細(xì)節(jié)，省略的，倒裝句的，插入語的，你都沒有去發(fā)現(xiàn)。甚至你連倒裝句、插入語是什么都不知道，你都沒有這些知識(shí)點(diǎn)做背書的話，你怎么可能去深刻的理解《傷寒論》的條文？你怎么可能文章本天成，妙手偶得之呢？妙手偶得之是基于什么？長期積累的知識(shí)和深入的思考而產(chǎn)生的靈感。因此，你既要拼命的努力，又要有靈性，這樣才會(huì)妙手偶得之。

好，我是張勝兵，感謝大家在手機(jī)旁的堅(jiān)持守候，那么這節(jié)課我們就講到這里，希望我的課能給大家?guī)硪恍﹩l(fā)，我們下節(jié)課的同一時(shí)間不見不散。