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骨折明顯移位：15-20% 約15%需要手術(shù)治療——固定術(shù)、置換術(shù)
 5 Points on Locking Plate Fixation for Proximal Humerus Fractures. Scott D. Pennington. Am J Orthop,2014.
Gardner 研究證實肩峰前下份的三角肌為乏血管區(qū),因此對血供破壞很小【Gardner 2006】； 該入路較傳統(tǒng)入路利于大結(jié)節(jié)的顯露和復(fù)位；軟組織剝離少，避免了骨不連、肱骨前方殘存血管環(huán)的破壞所導(dǎo)致的頭壞死等并發(fā)癥【Brorson 2012】； 該入路在腋神經(jīng)平面上、下作小切口、跨過腋神經(jīng)段的皮膚軟組織，經(jīng)過緊貼骨膜的軟組織隧道插入鋼板，無需暴露腋神經(jīng)。相當(dāng)于劈三角肌顯露，腋神經(jīng)入路的上、下跳躍切口。
選擇該入路的主要缺陷是小切口的復(fù)位困難，尤其對移位明顯的三、四部分骨折，技術(shù)要求高，術(shù)前做好評估和謹(jǐn)慎選擇。 選擇該入路對腋神經(jīng)有損傷概率 ----腋神經(jīng)前運動支在肩峰外側(cè)緣遠(yuǎn)端約6cm處水平經(jīng)過肱骨，這個距離一般沒有變異 ----腋神經(jīng)在肱骨近端的位置比較恒定，熟悉應(yīng)用解剖，近端切口不超過肩峰下5cm。Gonc認(rèn)為，潛行穿板隧道內(nèi)用手指盲摸腋神經(jīng)比直視下更安全【Gonc 2017】 ----文獻報道 MIPPO仍有2.2%~4%的腋神經(jīng)損傷率【Acklin 2013; R?derer 2011】
關(guān)鍵和難點是復(fù)位 ——微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵之處在于通過間接復(fù)位技術(shù)取得滿意的骨折復(fù)位效果 按骨折的損傷機制，復(fù)位骨折時可采用損傷機制進行 ——即內(nèi)翻骨折撬起肱骨頭內(nèi)側(cè)
——即外翻骨折抬高肱骨頭外側(cè)
·復(fù)位時盡可能保持大、小結(jié)節(jié)骨環(huán)及與之相連的肩袖組織的完整性； ·避免在肱二頭肌長頭腱內(nèi)側(cè)操作，以保護殘留的血供；
·內(nèi)翻型骨折復(fù)位后，內(nèi)側(cè)柱常伴有不同程度的骨缺損，可采用肱骨距螺釘或結(jié)構(gòu)性植骨，以增加內(nèi)側(cè)支撐，以提高整體穩(wěn)定性； ·而外翻型骨折復(fù)位后，內(nèi)側(cè)柱一般較完整，肱骨距螺釘并非必要。
使用劈三角肌入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療的適應(yīng)癥： ·移位的 2 部分肱骨外科頸骨折，單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。 ·外翻嵌插型（3部分或 4部分）骨折，肱骨干近端 1/3 、長節(jié)段骨折。
·肱骨距粉碎的肱骨近端骨折、伴有脫位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用該方法。
·使用標(biāo)準(zhǔn)的鎖定鋼板，有限切開軟組織，術(shù)中不需要使用特殊的定位裝置。 ·將患者擺放好體位后，在近端做劈開三角肌前外側(cè)切口（近端手術(shù)窗），在肢體遠(yuǎn)端做另外一個切口以顯露肱骨干以及鋼板遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端手術(shù)窗）。 ·通過這兩個手術(shù)窗并外展內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體可清楚顯露骨折端。
近端切口 ·通過近端手術(shù)窗從三角肌前側(cè)和中間肌間隙直接切開； ·切口長度應(yīng)滿足術(shù)中插入手指可以進行探查，鈍性分離皮下組織和三角肌。
遠(yuǎn)端切口 ·遠(yuǎn)端切口應(yīng)和近端切口在同一條線上，并位于鋼板遠(yuǎn)端 3 枚螺釘孔的中心；使用鋼板進行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術(shù)窗的準(zhǔn)確位置。
患者，男性，摔傷，32歲 內(nèi)翻型損傷
·為達到解剖復(fù)位強力在肱骨頭內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)柱撬抬操作 -內(nèi)側(cè)粉碎、完整性破壞 -肱骨頭內(nèi)側(cè)缺損增大 -肱骨頭劈裂 ·通過大結(jié)節(jié)骨折線操作 -破壞大結(jié)節(jié)完整性 ·寧稍外翻、勿內(nèi)翻糾正不足
隨著經(jīng)驗的積累、技術(shù)水平的提高，可考慮嘗試更加復(fù)雜的病例使用該技術(shù)
·入路選擇需要結(jié)合骨折類型、移位程度、肱骨頭血運和腋神經(jīng)保護及內(nèi)固定要求進行綜合考慮； ·從功能出發(fā)，選擇微創(chuàng)入路可解決絕大多數(shù)肱骨近端骨折； ·微創(chuàng)是一種理念，即便使用傳統(tǒng)切口，只要有保護殘存血運、保護軟組織的意識，也可通過囊外操作、間接復(fù)位及降落傘式縫合技術(shù)等降低創(chuàng)傷，同時，又能得到良好的復(fù)位和固定。
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