劉啟廷辨治下肢病證驗案三則

□ 劉荔 山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院

　　臨床常見表現(xiàn)為下肢頑固性痛、攣、麻等癥狀的患者，單純對癥治療效果往往不明顯，需綜合全身辨證施藥，方能收到良好效果。今總結山東省名中醫(yī)劉啟廷辨治下肢疑難病證驗案三則。

四妙勇安湯治熱性脫疽

　　李某，男，46歲，1998年6月5日就診。患者有糖尿病史12年，平時僅有輕微的口干渴，其他癥狀不明顯，間斷服藥治療。患者自恃體力旺盛，輕視該病，且每日膏粱厚味、酒水不斷，所以血糖居高不下。近半月來出現(xiàn)雙下肢腫脹疼痛，夜間痛甚，難以入睡，雙足趾出現(xiàn)腫脹潰破，右足為甚，且口干舌燥加重，空腹血糖18.6mmol/L，西醫(yī)診斷為糖尿病足，給予胰島素及抗感染等藥物治療，血糖略有下降，但局部潰破愈加嚴重，西醫(yī)告知必要時需手術截趾控制感染。患者懼怕手術，遂求診于中醫(yī)。刻診見患者情緒激動，面頰潮紅，口唇干褐，兩足背下端暗紅腫亮，腳趾可見潰爛及膿性分泌物。舌紅，苔黃欠潤，脈數(shù)。

　　辨證為火毒蘊結，氣血凝滯。治宜清熱解毒，活血止痛，化瘀散結。方用四妙勇安湯：金銀花90g，玄參90g，當歸60g，甘草30g。另用甘草500g，研細末備用。中藥每日1劑，水煎，分2次溫服。藥渣再次煎煮后洗浴雙足，浴后擦干，然后用香油調甘草粉敷患處，厚約3mm，并依據(jù)血糖值調整胰島素用量。5天后復診，足趾紅腫減輕，潰破處流液減少，自述口干舌燥亦有改善，仍覺足趾脹痛較重，局部使用外敷藥物后可使脹痛暫時緩解。治療繼予上法，并囑其配合生活調理，合理控制飲食。上方連續(xù)服用30余劑，空腹血糖控制在10mmol/L左右，雙腳趾腫脹及潰爛處流水均有明顯改善，潰瘍面逐漸愈合，口干舌燥消失，但足趾壞疽部位仍有潮紅，觸之痛甚。停用口服藥，單純外用甘草香油調涂藥物，保護局部創(chuàng)口，以利修復。

　　按 四妙勇安湯是中醫(yī)外科治療瘡、癰、腫、毒的常用方劑，尤其適用于潰爛以及熱毒壅盛而陰血耗傷的脫疽者。現(xiàn)代醫(yī)學中常用于血栓閉塞性脈管炎，或者由其他原因引起的血管栓塞病變屬于熱毒壅盛者。本例脫疽乃因火毒內蘊，血行不暢，氣血凝滯，瘀阻筋脈。血行不暢，筋脈瘀阻，則見患處紅腫；凝滯不通則痛；火毒內郁，氣血澀滯，經(jīng)脈不通，趾端失其營養(yǎng)，熱郁肉腐，則見趾端潰爛。故采用清熱解毒、活血通絡、消腫止痛方。特別是甘草、香油外敷，使局部清潤，濡養(yǎng)筋脈，促進痊愈。

芍藥甘草湯治膝關節(jié)攣縮疼痛

　　雷某，男，90歲，2021年11月11日就診。患者一周來無原因突然出現(xiàn)兩下肢尤其是膝關節(jié)處酸楚攣縮疼痛，但活動則可緩解，需不停地屈伸或走動，一旦靜止則酸攣疼痛癥狀加重，因年事已高，且患有多種老年性疾病，不停地走動則感到體力不支，頭暈乏力，心悸胸悶，無奈前來求診。刻診見患者情緒激動，痛苦面容，面頰潮紅，口唇暗淡，舌質紅，苔薄白，脈沉細稍弦。

　　依據(jù)舌脈辨證為肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)。治宜養(yǎng)血舒筋，柔肝止痙，通絡止攣。方用芍藥甘草湯加味治療：炒白芍30g，甘草10g，桑葉30g，天麻20g，當歸30g，丹參30g。每日1劑，水煎服。患者服用3劑癥狀緩解，5劑后痊愈，至今未再復發(fā)。

　　按 中醫(yī)認為肝主筋，膝為筋之府，患者素有高血壓病史，加之耄耋老年，肝、脾、腎等臟腑功能衰退，難免精血暗耗，髓枯筋痿，血虛津虧，虛風內擾，靜止時血脈閉塞，筋府空虛，筋骨肌肉失去滋養(yǎng)，則出現(xiàn)膝關節(jié)處酸楚、疼痛，因燥失濡潤而攣縮，故苦不堪言，而活動后血運改善使局部癥狀得到暫時緩解。芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒論》，由芍藥和甘草兩味藥組成，具有益陰和血之功效，尤善柔肝緩急止痛，臨床廣泛應用于津液受損，陰血不足，筋脈失濡而導致的筋脈、肌肉拘急、痙攣等病癥，以其酸甘化陰、調和肝脾、柔筋止痛而見功。

補中益氣湯治下肢痛麻

　　王某，男，65歲，2021年12月5日初診。患者既往有腰椎病史，近2個月來左下肢疼痛逐漸加重，活動受限，嚴重影響生活質量。來診述自大腿根部到足尖部位麻木疼痛，難以忍受，坐臥不寧。腰椎CT示：腰椎3~4、4~5、腰5~骶1椎間盤突出。服用止痛藥可暫緩疼痛，但又出現(xiàn)胃痛脘痞、納谷不馨、神疲乏力、背酸膝軟、忽冷忽熱、小便頻數(shù)、大便稀溏等不適。刻診見患者拘腰跛行，步伐緩慢，精神不振，面色晦暗，情緒低落，舌質淡，苔白，脈沉細。

　　辨證為氣血虧虛，經(jīng)脈循行遲澀，筋骨肌肉失其濡養(yǎng)，不榮則麻，不通則痛。治宜健脾益氣，化生后天以養(yǎng)肝腎。方用補中益氣湯加味：炙黃芪30g，紅參30g，炒白術30g，當歸30g，川芎15g，炒白芍30g，木瓜30g，升麻10g，柴胡15g，巴戟天30g，鹽杜仲30g，續(xù)斷15g，狗脊30g，甘草10g。每日1劑，水煎服。服藥1周后麻痛癥狀略有緩解，精神明顯改善，胃痛脘痞消失，食欲增加，二便正常。上方加細辛5g、全蝎10g。囑其將藥渣用布包裹趁熱敷于腰膝，意在溫經(jīng)散寒、通絡止痛。上方服用21劑，下肢痛麻癥狀基本消失。

　　按 補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，本為脾胃氣虛、清陽下陷而設。脾主肌肉四肢，脾虛則四肢肌肉承受水谷精微無由，而表現(xiàn)為肢軟體倦、神疲乏力、不耐勞累，此乃脾氣升舉無力之故。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故臟腑虧虛均可從脾胃調之。腎主骨，腰為腎之府，今脾虛則腎無以制而橫溢，骨之增生起矣。肝主筋，而陽明（胃）乃宗筋之府，陽明病則不能正常化生氣血以濡筋，筋無所潤，帶脈不約，則足痿不用，氣血凝滯，絡脈阻塞，肢節(jié)失養(yǎng)，則痛麻愈甚。今宗《內經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”立法，在補中健脾、益氣固攝基礎上，配以強筋骨、行氣血、通經(jīng)絡、止痹痛之品，標本兼顧，促病早愈。