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腎病綜合征（NS）是由各種原因引起的，以大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L）、水腫、高脂血癥為特征的臨床綜合征。中醫治療NS具有一定優勢，能夠減輕激素不良反應、提高機體免疫力、延緩腎功能惡化。 國醫大師呂仁和潛心研究腎臟疾病六十余載，在NS的診療中形成獨特的學術思想和治療經驗。根據NS特點及臨床表現，將其歸屬“腎水”范疇。NS是以本虛為本，常因情志、飲食等誘發，以氣血不足、血瘀水濕內停為基本病機。其病位主要在腎脾肺，也涉及胃與肝，以腎臟為主，呂仁和在治療中注重補益脾肺之氣，也使用活血化瘀、利水滲濕、清熱解毒涼血散結之法。本文基于呂仁和治療NS的醫案，應用數據庫分析技術探析呂仁和治療NS的經驗。 臨床研究 本文選自2009年11月~2019年1月于北京中醫藥大學東直門醫院呂仁和特需門診就診的NS患者。 診斷標準大量蛋白尿（≥3.5g/24h）；低白蛋白血癥(≤30g/L)；水腫、高脂血癥；排除系統性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、淀粉樣變、多發性骨髓瘤腎損害等繼發性腎病綜合征。為診斷必備條件。 排除標準就診期間發生惡性高血壓、嚴重心、腦血管事件等危急重癥者；對處方中藥物過敏者。觀察者要注意記錄患者的姓名、性別、年齡等人口學資料，以及主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、個人史及24h尿蛋白定量、腎功能、尿常規、血常規等實驗室指標；重點記錄呂仁和標注的舌苔、脈象及處方。 醫案質量控制醫案收集者是東直門醫院腎病內分泌科的研究生。對所有收集醫案者在收集前進行統一培訓。務必以呂仁和團隊規定的醫案格式記錄，重點保持呂仁和診療原貌。最終由一人采用數據庫，進行醫案標引，以減少誤差、保證數據準確性。 病因及發病 在“醫案數據庫”對NS病因及發病特點進行查詢，排名前3的病因是內傷、久病正虛、稟賦不足；排名前三的發病特點是慢性發作、即發、反復發作，統計結果示NS病因以內傷久病、本虛為主，呈現慢性反復發作的特點，但也有即發者。呂仁和認為NS患者存在先天稟賦不足或素體虧虛的特點，可因飲食不節、情志失調、外感六淫等誘發或加重，從而導致病情反復、纏綿難愈。 研究結果 病位統計結果示NS以腎居首位，脾肺胃肝分列第2～5位。呂仁和結合NS的臨床特征，也認為發病病位是肺脾腎，但以腎為主、脾居其次，并涉及肺、胃、肝。腎主水，主封藏，為先天之本。腎氣虛，不能化氣行水、固澀腎精則水濕停聚或“精氣下泄”出現水腫、蛋白尿。在西醫學中NS的損傷部位即為腎臟，早期腎小球濾過膜受損，蛋白外泄; 后期腎小球濾過率減低，腎功能受損。脾主運化水濕，《素問·至真要大論篇》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾失健運則水濕內停。脾胃同居中焦，共同參與水液代謝，《諸病源候論》曰：“腎者主水，脾胃俱主土……今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經絡，浸漬臟腑，脾得水濕之氣加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨歸于腎，三焦不瀉，經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫。”所以脾胃病變也是水腫發生的關鍵因素。肺為水上之源，脾為肺之母，腎為肺之子，若肺不能正常宣降、通調水道，或脾腎功能異常，母病及子或子病及母均可導致水濕泛濫。肝主疏泄、調暢氣機，氣行則水行，氣滯則水停，肝失疏泄失職易于變生水腫、水濕之患。故水腫責之腎、脾胃、肺，也與肝關系密切。呂仁和認為NS是以氣血虧虛為本，血瘀、水濕、濕熱等實邪為標。一方面，氣血不足，運行無力，產生血瘀、水濕等病理產物；另一方面，氣血不足易感受邪氣，正邪膠結，愈發耗傷氣血，進一步加重血瘀、水濕之患。 治療思路 呂仁和在治療NS時，認為該病以臟腑本虛為根本，或腎虛失于氣化、固攝，或脾虛失于運化，或肺虛失于宣降，使得患者常常出現乏力、水腫、蛋白尿等癥狀，長期發展則會影響氣血陰陽，又對補虛藥物統計，排名依次是補氣藥、補陽藥、補血藥、補陰藥。對于NS的補虛治療，呂仁和雖注重補益氣血陰陽，但各有偏重。在生理情況下氣可生血，病理情況下，氣虛則會導致血虛或血液瘀滯不行，故呂仁和認為補氣更為關鍵，以達到補氣生血、補氣行血的作用，常用黃芪、紅景天、太子參等。與其他醫家不同的是，呂仁和在治療NS中并非直接補益腎氣，而是重視補益脾肺之氣。脾胃是氣血津液生化之源，腎有賴于脾的滋養方可充盛，正如《雞峰普濟方·卷十二》中論述：“補腎不如補脾”，這為呂仁和通過補脾氣而益腎氣的治法提供了理論基礎。 “虛則補其母”故可通過補益肺氣來充養腎氣從而改善水液代謝失常的狀態，同時，NS患者由于稟賦不足，并且長期使用激素容易感受外邪，故通過補益肺氣，可起到固護皮毛、抵御外邪防止誘發NS的作用。《黃帝內經·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”陽氣正常潛藏或升發，營衛氣血才能通暢調和，充養精神、筋肉。NS患者往往表現畏寒、乏力等癥狀，呂仁和考慮與陽氣不足導致機體失于溫煦或精神失于充養有關，故使用補陽藥旨在通過溫補陽氣以促進氣血調暢，常用益智仁、鹿角膠、續斷等。 用藥特點 呂仁和治療NS時雖氣血雙補，但補氣重于補血，這是“有形之血難以速生”及“氣能生血”理論的實際應用。NS患者長期發展，促紅細胞生成素分泌減少，引起腎性貧血，降低患者的生活質量、加劇腎功能惡化，呂仁和常用當歸補血湯補血兼活血、補血而不留瘀，寓補于通。故呂仁和對于長期應用大劑量激素治療的NS患者會注重滋補陰液，常用二至丸（墨旱蓮、女貞子）或枸杞子、鱉甲、黃精等藥物。 其次，呂仁和治療NS也注重使用清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥。清熱藥僅次于補虛藥位居第二：一方面由于外感熱邪侵犯肺臟常常誘發NS，故對于此類患者，呂仁和常選用金銀花、連翹等藥，以達到疏散風熱、清熱解毒之效；另一方面，NS患者長期使用激素導致陰液虧虛、熱毒熾盛，或在病程發展過程中血瘀、水濕等病理產物更甚，導致濕熱、熱毒蘊結從而形成“微型癥瘕”，故呂仁和擅用清熱解毒、涼血散結的藥物，如白花蛇舌草、梔子等。 利水滲濕是治療水腫最直接有效的方法，呂仁和在治療水腫時最常使用的藥物是豬苓、茯苓，尤其是豬苓在152味中藥中排名第一。茯苓在調節腸道菌群方面更具優勢。 NS患者血液中常具有“濃”“黏”“凝”“聚”等特點，表現為血流速度緩慢、血液黏稠度增高等。同時，NS病情反復發作，纏綿難愈，呂仁和認為“久病入絡需活血”，因此活血化瘀法是常用治法，具體包括活血涼血、活血利水、活血行氣，常用丹參、赤芍、牡丹皮、澤蘭、川芎等藥物。現代研究也表明，活血化瘀藥可舒張血管、改善腎血流量、調節腎臟灌注、防止血栓形成。(史銀春等) |
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