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緊急情況下使用床旁或即時超聲(POCUS)，進行有效的診斷工作，正迅速得到越來越多的認可。本綜述將對當前各種使用技術進行概述，并討論可能的注意事項，這些技術很容易獲得，還有一些正在開發中。 最新發現 盡管已經廣泛使用，但能證明改善預后的權威研究非常有限。盡管如此，醫生們仍認可其臨床益處，而且技術進步提高了診斷的準確性和使用效率，所以POCUS的適應證還在增加。 總結 我們認為，執業醫師達到核心水平的POCUS是可以實現的。最終必須將POCUS檢查結果全面整合到患者管理策略中，并審慎考慮臨床情況。
前言 無論在ICU內還是ICU外，緊急情況下使用床旁或即時超聲(POCUS)的情況正在迅速增多。POCUS也稱為普通重癥超聲或重癥和急診超聲，包括普通超聲(肺、腹部和血管)和基本重癥超聲心動圖。為了簡化，本文的其余部分將使用POCUS。POCUS在ICU的診斷、監測和指導管理及操作過程中發揮作用，實際上正在成為現代聽診器。2015年歐洲一項調查，強調了POCUS在診斷評估和程序指導方面的巨大差異。隨著超聲技術的進步，包括便攜式設備的發展、人工智能和機器/增強學習軟件的使用，POCUS的使用范圍將會繼續擴大。 大約10年前，國際指南和共識聲明就已經開始定義，ICU醫生需要達到的技能水平，大致劃分為核心和高級兩個級別。核心POCUS相對容易掌握，應該覆蓋所有一線臨床醫生。核心POCUS傾向性非常集中，以二元的方式回答特定的臨床問題，因此本質上是定性的。高級超聲技能，比如歐洲重癥監護醫學證書(European Society of Intensive Care Medicine Diploma)所定義的超聲心動圖，需要更多的培訓和專業知識。這種專家水平的檢查提供了更全面的診斷方法，并允許增加定量分析。 盡管國際共識已經達成廣泛一致，但最近一項系統綜述表明，不同國家重癥POCUS項目仍存在顯著差別。此外，至少在歐洲，向一線臨床醫生提供核心能力的培訓，仍然存在障礙，限制了對核心水平的追求。 盡管醫生已經發現POCUS的固有好處，但目前還沒有明確的RCT研究證明POCUS可以改善預后，而小規模研究已經顯示這種獲益的趨勢。最近試驗顯示，當POCUS被用于指導休克和重癥患者的管理時，結果喜憂參半。一種可能的解釋是，POCUS只是一種工具，在ICU提供的監護中起部分作用。在這一復雜的監護鏈中，單一的干預措施不太可能成為改變結果的關鍵。此外，作為監測工具使用時，除非加上適當的管理策略，否則POCUS不太可能有用，甚至可能造成傷害。最后，POCUS依賴于操作者，因此不能應用于不同操作者的大型臨床試驗。 本篇文章目的是總結POCUS在緊急情況下的各種用途，更重要的是它的局限性，特別是使用不當或由經驗不足的臨床醫生實施時。這種情況下，心臟超聲將在另一篇文章中討論。需要強調的是，POCUS并不能替代良好的病史和徹底的臨床檢查。相反，它的功能是協助和增強臨床醫生的床旁能力。 氣道超聲 在大多數復蘇程序中，優先考慮的是氣道評估和管理。全國性統計表明，緊急情況下的氣道管理更加困難，與選擇性操作相比，患者的預后更差。 氣道管理需要對潛在的困難氣道進行仔細迅速的評估，并最終制定出確保氣道安全的計劃——POCUS在這兩個方面都有作用。盡管結合評分系統時有所改進，如MACOCHA (表1)，但床邊臨床評估預測困難氣道敏感性和特異性還是很差。已證明超聲評估上呼吸道解剖(圖1)優于臨床檢查，該技術已用于開發評分系統，不僅能預測困難插管，還可預測氣囊面罩通氣困難。
胸部超聲 超聲檢查胸部，尤其是肺實質，一度認為是不可能的，除了胸腔積液外，其臨床應用也很差。過去20年的研究證明這是不正確的，胸部超聲實際上是POCUS發展最快的領域之一。 已經證明它在診斷肺部一系列疾病方面的表現，如肺炎和急性失代償性心力衰竭，始終優于臨床檢查和普通胸片。本文將只關注較嚴重的緊急情況，而不是完整地描述肺超聲。 由Lichtenstein等最初開發的BLUE(Bedside Lung Ultrasound in Emergency,急診床旁肺超聲)方案(圖2)，用于確定急診急性呼吸困難的原因。肺超聲上的各種表現可分為許多特征性模式，有助于診斷和后續處理(圖3)，如肺炎、肺不張和胸腔積液。 肺或胸膜滑動是正常的超聲表現，由臟壁胸膜相對運動引起。肺滑動征消失，最常見但非唯一的原因是氣胸，其他可能原因必須在相關的臨床環境中考慮，例如氣管插管進入右主支氣管，也可能導致左肺無滑動，這種情況下置入胸腔引流管是不必要的，而且非常危險。 盡管認為肺部超聲檢查是一項容易掌握的技能，但仍有幾個陷阱需要臨床醫生注意，包括各種容易混淆的術語和定義。雖然彌漫性B線(起源于胸膜線的垂直偽影)常理解為心源性肺水腫，但不是唯一原因，同時使用肺超聲和超聲心動圖以及M型超聲，可以區分心源性和非心源性原因，例如間質性肺炎、急性肺損傷或肺實質疾病。 除了診斷作用，POCUS還可輔助治療，如胸腔積液引流，能降低失敗率和其他并發癥。 腹部超聲 腹部超聲的潛在適應癥可能是最廣泛和多樣化的，包括掃查腹主動脈瘤和器官特異性疾病，例如腎積水。考慮到腹部超聲的復雜性，必須遵循明確的掃查流程，特別是在緊急情況下，臨床醫生不應該執行超出公認技能的超聲檢查。值得注意的是，腹部超聲熟練程度的定義沒有標準化，不同國家在各自的腹部模塊中包含了不同的能力(表2)。 創傷超聲快速評估(FAST)和擴展FAST (eFAST)可能是最成熟的腹部POCUS流程。盡管在創傷患者中CT成像的可及性和應用越來越多，POCUS檢查仍然是一個重要的診斷工具，特別是在中低收入國家。簡而言之，FAST主要用于檢測腹腔內的游離液體，在創傷情況下假定為血液，因此可作為外科干預的一個指標。eFAST擴展了這一概念，以評估其他引起休克的原因，包括心包和胸腔積液導致的血流動力學不穩定。 GUTS方案是一種通過測量胃腸道直徑、粘膜厚度、蠕動和血流，來提供胃腸道解剖和功能評估的方法。 最近，在通過POCUS計算顱內壓(ICP)的基礎上，提出了一種估計腹腔內壓(IAP)的無創方法。超聲結合眼壓測量(也稱為超聲引導眼壓測量)的原理，是基于一個與壓力傳導系統連接的經典超聲探頭。這種方法用來測量醫生施加在腹部的物理壓力。 插管前胃殘余容積的評估可能對預防術中誤吸有價值(圖4)。 超聲也可以用來檢測胃內是否存在鼻胃管。輪廓的缺失可能意味著錯位，盡管這些發現可能被物理和技術因素混淆，例如胃中存在氣體。最近的一項Cochrane綜述得出結論，由于證據有限，它不應該用作確認放置的單一測試方法。 腎臟 腎臟超聲檢查是慢性和急性腎損傷的一項基礎但重要的措施，并得到國際指南的支持。排除阻塞性腎病屬于臨床醫生的技能范圍，也就是說，以腎臟內的囊性病變為例，可能會被誤認為是腎盂積水，因此在許多情況下需要相當的經驗和專業知識。 常用超聲檢查下腔靜脈(大小和隨呼吸周期的變化)來了解液體狀態。因為技術限制和/或混淆因素，這種想法是一種過度簡化，甚至是危險的。當靜脈瓣擴張時，很可能出現充血，而未擴張的靜脈瓣并不總是意味著正常的右心壓力。 腎臟阻力指數或腎臟靜脈血流模式的計算，不僅可以反映腎臟血流動力學，而且可以反映整個腎臟的循環。然而，這不是常規執行的，也不是核心POCUS的一部分。類似的技術也可應用于其他靜脈系統，如門靜脈和肝靜脈。這些先進的技術可能在液體狀態評估中有用，是一個不斷發展的領域，幫助我們更好地理解、監測和治療危重患者的血流動力學問題。 顱腦 在最初的共識文章中，并不認為顱腦超聲是核心POCUS的一部分。這是一套亞專業技能，不僅可以評估顱內解剖，還是評估神經生理學的一種非侵入性方式。由于本質上是高度復雜的，最近的共識文章提出，需要逐步獲得四種定義的技能水平。 顱腦超聲可以床旁快速評估顱內病變，如顱內壓升高、中線移位、顱內腫塊等。 目前，更常見的應用是測量視神經鞘直徑(ONSD)(圖5)和對主要腦血管的經顱多普勒(TCD)分析。 視神經鞘是腦室系統中腦脊液循環的延續。腦脊液壓力升高沿視神經鞘傳導，這一增長迅速反映在ONSD的變化上。最近的一項系統研究證實，當使用5mm的界值時，它是有用的。 TCD技術通過四個聲窗來評估大腦主要動脈的血流：經眼眶、顳葉、頜下和枕葉。可以測量各種指標，包括收縮期最大速度/舒張期最大速度、收縮期最大速度與舒張期最大速度之比等。傳統上，TCD成像已用于蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的評估。最近，潛在適應證的列表已經擴展到包括中線移位、顱內壓、閉塞/卒中和微栓子的評估。 血管 使用超聲引導血管通路被認為是金標準，并已建立標準。 POCUS的其他應用包括深靜脈血栓形成和動脈閉塞的研究。 綜合應用 綜合應用 POCUS的一個主要優勢是以患者為中心。盡管由放射科醫師和心臟病科醫師進行的全面超聲檢查有其優點，但將實時POCUS與臨床評估相結合的能力，使其成為臨床醫師一個強大的、幾乎無所不及的床邊工具。已經發表了幾個方案，旨在以一種有組織的、有重點的方式整合各種模式，包括RUSH、SESAME和CAUSE。RUSH特別建立在eFAST方案基礎上，將引起休克的原因分類為“管道、水箱、泵”。 警示 一般而言，使用POCUS的注意事項主要包括大多數研究缺乏外部驗證，以及觀察者之間和觀察者內部測量值的差別。 發展中國家的一個主要限制將是超聲機的實用性，特別是在急診。 與任何設備的解釋一樣，由于使用了不正確的POCUS，可能會誤診和導致管理不當，對患者造成明顯的傷害。此外，臨床醫生可能高估個人技能，只根據他們的假設行事，并造成額外的患者發病率。顯然且重要的是要平衡這種風險，如過度使用或者由于缺乏培訓或設備，緊急情況下不使用POCUS。 隨著緊急情況下POCUS的使用越來越多，治療不當的風險可能源于未能進行足夠的超聲研究、未能準確解釋超聲發現以及誤診。然而，相當有趣的是，美國兩項急診科的研究都表明，因治療不當被投訴成功都是源于POCUS的失敗，而非解釋或診斷的失敗。 緊急情況下執行POCUS的最大挑戰可能是需要進行充分的培訓，以提高能力。雖然圖像獲取和解釋通常是直接的技能，但將這些發現納入臨床表現和隨后的管理策略同樣重要。 此外，緊急情況、時間緊迫也不能忽略圖像管理的重要性。POCUS圖像需要適當記錄和必要的質量保證。此外應該形成一個現成的記錄，供所有治療醫生參考。 要使POCUS在患者監護中具有真正的價值，操作人員必須意識到兩件事：POCUS作為床邊診斷技術的局限性，以及操作人員在獲取和準確解釋圖像方面的局限性。 結論 在重癥室和急診室訓練有素的臨床醫生手中，POCUS是一種寶貴的工具。其診斷適應證和潛在列表還在繼續擴大(表3)。有必要闡明和鞏固重癥醫師所需的能力，以便組織和宣傳必要的培訓，培養出精通急診超聲的下一代醫生。 |
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