腦梗死后遺癥-小續命湯合補陽還五湯驗案
姓名：張某某 性別：男 年齡：49歲
首診日期：2021-01-29
主訴：突發左側肢體活動不利、言語蹇澀1年余。
現病史：患者1年前屋外吸煙受涼突發左側肢體活動不利、言語蹇澀，無頭痛、嘔吐、抽搐、發熱、意識障礙等，查頭顱CT示：右側基底節、放射冠區梗死灶。經治療后規律口服拜阿司匹林、立普妥；
現癥見：言語無力，乏力懶言，左側肢體活動不利，脾氣急躁，惡熱，腳熱，間斷咳白痰，納眠可，小便調，大便黏；舌質紫暗，苔薄膩，右脈細弦，左脈沉細。
既往史：高血壓病史，現服拜新同30mg qd，血壓控制在120/90mmHg。高脂血癥：現口服依折麥布 10 mg qd、立普妥 20mg qn；空腹血糖受損：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h：7.0mmol/L，飲食控制。
個人史：嗜酒史，現已戒除。
西醫診斷：腦梗塞后遺癥
中醫診斷：中風 氣虛血瘀癥
治療：益氣活血 溫陽通絡
方藥：小續命湯加減
具體方藥如下：
生石膏80g 附 子15g 麻黃8g 黨參15g
干 姜10g 當 歸15g 川芎15g 杏仁12g
桂 枝10g 炙甘草10g 菖蒲30g 遠志8g
全瓜蔞30g 浙 貝15g 僵蠶15g 烏梢蛇30g
生黃芪30g 莪 術15g
7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
二診日期：2021-02-08
患者仍言語無力、懶言，腳熱，面色轉亮，膝關節隱痛不適、無法快速活動，舌質紫暗較前減輕，苔薄白，脈沉細弦，尺弱。
方藥：小續命湯+補陽還五湯加減
上方 加：赤芍15g 當歸15g ， 地龍 30g ， 桃仁10g，紅花10g ，馬錢子0.6g（沖服）
改：生黃芪120g 去：莪術
14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
三診日期：2021-02-22
言語無力、懶言明顯改善，仍惡熱，未訴其他不適，舌質紫暗，苔薄，脈沉細滑。
上方 加：炒薏苡仁60g 木賊草15g 板藍根15g
改：生黃芪 150g
14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
四診日期：2021-03-22
言語無力、乏力大為好轉，自訴病情十去其八，惡熱稍改善，面色、口唇紫暗明顯減輕，舌質紫暗，苔薄，脈弦滑。
上方 去：馬錢子 改：炒薏苡仁80g ，木賊草30g
14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
按：腦卒中后遺癥是指急性腦血管病發病半年后，遺留的以半身不遂、麻木不仁、口眼歪斜、言語不利為主要表現的一種病癥。腦卒中俗稱中風，是中醫學的疾病名稱，出血性腦卒中早期死亡率很高，約有半數病人于發病數日內死亡，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。缺血性腦卒中患者臨床上以偏癱為主要后遺癥。中風病臨床中非常常見，近幾年隨著人民生活水平提高，飲食肥甘厚膩，運動量減少，缺血性中風呈日漸增加趨勢，患者多有不同程度后遺癥，嚴重者癱瘓在床，均嚴重影響生活質量，增加社會及家庭日常負擔；現代醫學治療尚無特效手段，為神經內科難題之一。中醫藥在中風后遺癥功能恢復調理方面具有較大優勢。
小續命湯現代藥理研究表明，可改善腦部血供、降低脂質過氧化的活性，阻止細胞外鈣離子內流，以控制、減輕腦水腫，對缺血的腦組織有明顯的保護作用。續命湯最早見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》附方引《古今錄驗》，“治中風痱，身體不能自收持，口不能言.......”。方用：麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十二枚組成。到唐代、孫思邈把續命方錄入《千金方》中，并對其高度贊揚及推崇，稱之為“大良”“甚良”“必佳”“諸風服之皆驗”。
本案，史老選用小續命湯加減，療效顯著，寒熱并用、攻補兼施，方中麻黃、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草以發其肌表之風邪，兼理其內蘊之熱，又以當歸和血，黨參益氣，川芎行血散風，領麻黃石膏等藥，穿筋骨，通經絡，調榮衛，達肌表之邪，使從內達外，驅邪開痱，無有不利。在此基礎上加用菖蒲、遠志安神，僵蠶、烏梢蛇、莪術加強息風，生黃芪加強補氣，使氣足則血行，然予以7劑后患者癥狀緩解不明顯，史老辯證考慮此患者體質弱，中氣不足，人體氣血運行當左右平衡，現出現半身不遂，則是不遂的半身氣血虧虛，“虧損元氣，是其本源”，故在原方基礎上合用王清任的補陽還五湯，以大劑量生黃芪為君，以補氣為主，氣旺則血行；而補陽還五湯以大量黃芪為君，使氣行而血行，續命湯則以麻黃、桂枝、干姜為主，溫散經脈凝滯之瘀，經方與時方合用，治療腦梗死后遺癥，14劑藥物后患者癥狀明顯緩解，病情十去其八，患者甚為滿意。
小續命湯合補陽還五湯加減治療中風案
來源鐘錦煜
九月初治一七旬老婦，突發右側肢體偏癱，言語不利，口角歪斜，精神疲倦，胃納差，住院治療未見明顯好轉，遂就診于他醫，予大劑活血之品，癥未見好轉，精神反而更差，他人介紹求診于鄙人。時見其雙目無神，面色晦暗，右側肢體乏力，上肢近端肌力3級，遠端2級，下肢肌力3級，口角歪斜，言語不利，但有口干少許口苦，觸之四肢冰涼，舌淡暗苔薄白，脈沉弱。遂于小續命湯二診：服藥后精神明顯好轉，胃納轉佳，肌力好轉，靈活度增加，四肢轉暖，服雙方交替后肌力精神及胃納均明顯好轉，此后兩方加減連續交替服用近兩個月后患者可自行行走，其中方二補陽還五湯中的黃芪逐漸增加至130克，右手可夾筷子自行進食，整體肌力恢復到5級—。按：中風的治療目前益氣活血、化痰通絡較多，其實在漢代古人對中風更加重視“外風”，所以在《金匱要略》中所用方子常可見桂麻防風等辛溫走表之品，明清后則較多重視“內風”，從肝腎入手較多，而王清任則多從益氣活血的套路入手，現代醫學的發展，對于“瘀血”的理論有了更微觀的認識，但是這種微觀的認識反而往往蒙蔽我們的眼睛，對“外風”的認識不足，活血藥使用過度，其實活血藥往往是里證較多，而且使用過多反而會耗血傷氣，但老年人往往氣虛常見，活血耗氣反而不好。 再者觀此患者，面色晦暗而四肢冰涼，舌淡苔薄白，脈沉，典型的少陰病，但其口苦口干，為郁熱在里，前醫認為瘀血為主，使用大量的活血化瘀藥，反而加重病情，可能是受到西醫的影響，認為腦梗塞是瘀血為主，但是忽略了其正虛的本質。一診中予小續命湯溫經散寒通絡，加北芪助藥力走四肢，方中柴胡、黃芩主要是清透郁熱，防止其他溫散之藥過于傷陰，二診后四逆好轉，精神轉佳，加用補陽還五湯益氣活血通絡，但是補陽還五湯的配伍很重要，補氣藥的量要大，活血藥的量要小，畢竟此人正虛為本，血瘀僅為標，所以紅花、川芎用量僅為5克，黃芪加到130克后我還嫌量不夠，但是出于醫療用藥劑量安全的問題，配伍牛大力、千斤拔增強補氣的力度。近兩個月的治療后患者生活基本能自理。 本來打算兩個方子一起合用，但是臨床發現，有時候合方后反而會效果變差，可能是合方后藥物之間的牽制影響了藥物的發揮，出現1+1小于2的情況，雙方交替服用反而能出現1+1大于2的情況，這值得我們去思考，目前臨床上合方經常出現，到底兩個方子能不能合，還真的需要認真思考，如果合不來，交替服用可能會更好。
