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【方意新解】 真武湯由附子、茯苓、白術、白芍、生姜等組成，其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽（宜用制附片，且應久煎），苓、術溫脾陽，白芍陰柔以制附子之燥，且合生姜和營衛。其中生姜務必是新鮮的，取其宣發之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義。  《傷寒論》用本方治“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”等癥。其實，“太陽病過汗”這個“因”是不盡然的。臨床上用真武湯者，未必都是因發汗所傷。換言之，凡陽虛水泛的病機，或水泛四肢而腫者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武湯治療。 從真武湯溫陽利水的作用機制看，臨床辨證是很嚴格的。然而，從陽虛水停的病機而論，陽虛勢必氣虛，水泛又損傷陽氣。因此，在原方中加入參、芪益氣，使全方變成益氣溫陽利水，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等，用原方加參、芪益氣，更有益于治療。同時，用真武溫陽利水，加入防己黃芪湯增強益氣利水的功效。亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂術甘湯，增強溫通效應，對水泛上焦的種種病證，療效更為顯著。  此外，必須指出，運用真武湯應切實掌握“溫陽利水”這個大法，不能局限于腎炎水腫。臨床上凡是“陽虛水腫（水邪泛濫）”，無論其病在何臟，均可與之，這樣就能正確地擴大其運用范圍。筆者曾用本方治高血壓、風心病、眩暈證等，均以“陽虛水邪泛濫”為辨證要點，療效都很滿意。  【臨證驗案】 （一）真武湯治水腫 水腫應歸肺脾腎三臟。肺水者，多為急性兼表，即肺氣不宣，其病在表。脾腎水腫，則多為慢性屬里，應責之于脾腎之虛。而水腫反復發作，腎功能無損傷，尿中檢不出蛋白，又多責于肺腎氣虛，從補益脾腎求治能取得療效。 病案舉例： 王××，女，52歲，退休紡織女工。1984年4月10日初診。 病者全身水腫，眼瞼下垂，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰戶皆腫，腹脹便軟，頭暈精神疲乏，胸悶氣短，食納量少，小便短少，脈細而緩，舌苔潤滑而灰。經尿常規檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖正常。處方：生黃芪20g，防己10g，連皮茯苓20g，白術15g，腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。 二診，1984年4月5日。服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多。而服至4～5劑時，浮腫復起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短，食納少，四肢軟，脈象細弱，舌灰白而潤。仔細分析，前用益氣健脾水利之黃芪防己茯苓湯三劑有效，緣何后兩劑時，病未減，癥復如故？實因病在腎，治在肺脾，雖前三劑在益氣之中利水，小有療效，而全方側重在利水，腎之真陽不足，治肺不治腎，非其治也。故改用真武湯，處方：制附片10g，茯苓15g，白術15g，白芍12g，鮮生姜3片。囑進2劑，以觀動靜。 三診，1984年4月17日。病者服上藥兩劑后，浮腫幾乎全消，精神好轉，胸悶心慌如失，步行登五層樓亦如常，食納增加，小便清長，脈緩有力，舌苔紅潤。守原方繼進5劑。每日1劑，久煎分2次服。 四診，1984年4月22日。服藥后水腫全消，四肢溫和，食納增加，精神倍增，脈緩有力，舌薄而潤。守上方加生黃芪20g，囑進5劑，每日1劑，久煎分2次服。 五診，1984年4月27日。病者浮腫消退，未見反復，精神如常，語音洪亮，步履穩健，食納增加，睡寐安靜，脈緩有力，舌淡而潤。病機勢頭已好轉，且浮腫未見反復。遂從鞏固療效議治，擬用歸脾湯加附子。處方：生黃芪15g，制附片10g，西黨參20g，白術10g，當歸10g，茯苓15g，遠志10g，酸棗仁12g，廣木香10g，龍眼肉15g，生姜3片，大棗3枚。服3劑后，一切正常。遂囑其帶藥回家，繼服20劑，以鞏固療效。半年后，隨訪未復發病，身體健康，能料理家務。 按：本病前者用黃芪防己茯苓湯，初則有效，繼之無效。深究其理，實屬忽略陽虛的病機，只治肺脾，且利水過甚；后用真武湯，應手取效，是切合陽虛水腫的病機，故一服即效，且未見反復，最后以養血歸脾加附子，仍不失于脾腎兩補，是治本之圖。隨訪3年，病者康健如常，很少染病。 （二）真武湯治眩暈 眩暈多責于痰，古有“無痰不作眩”之說。痰與水同源異流，水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無虛不眩”之說，說明眩暈與虛有關。所以，臨床常見的“陽虛水泛”致眩暈，是眩暈的主要病機之一，如無明顯的痰飲之征，其眩暈從陽虛和水泛求治，是符合病機的。 病案舉例： 柳××，男，52歲，技術員。1984年11月5日初診。 病者自謂眩暈日劇，發作時頭眩昏，眼發黑，身體形寒，四肢不溫，必飲熱水后，方慢慢平靜。甚者一日發數次，少則10多分鐘，多則半小時，無法堅持工作。病者形體偏胖，面色清蒼，四肢疲乏，大便稀軟，脈細弱，舌淡潤。血壓110/70mmHg。心電圖正常。處方：苓桂術甘湯加味：茯苓20g，桂枝10g，白術15g，炙甘草5g，生黃芪20g，靈磁石15g。 囑服5劑。每日1劑，分2次溫服。 二診，11月5日。病者服上藥后，眩暈有所改善，發作時間少，每日一二次。其他病癥未見好轉，血壓仍前。脈細弱，舌淡潤。擬改用真武湯加味：制附片10g，茯苓20g，白術15g，白芍10g，生黃芪20g，遠志10g，靈磁石15g，生姜3片，囑其久煎，每日1劑分2次煎服。 三診，11月25日。服前方10劑后，眩暈已失，精神好轉，四肢溫和，飲食正常，大便日一行，成形。脈緩有力，舌薄潤。改用六君子湯，調理善后。隨訪多年，身體健康，未復發病。 按：本例眩暈，病機屬陽虛水邪上泛。除眩暈之外，所現均為陽虛，脾腎不足之證。用苓桂術甘湯，只是健運脾胃，小有轉機，未能切中病機。后改用真武湯加黃芪，稍佐靈磁石之沉降，服之明顯好轉，真所謂“離照當空，陰霾四散”，腎陽振奮，水邪退卻，眩暈自止。用六君子湯調理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布運輸，病卻身健，取得扶正固本的功效。 （三）真武湯治心動過緩 心動過緩屬氣虛陽虛者居多，或兼見痰飲，治療可益氣通陽，溫陽化飲。臨床所見陰虛者少，可見心律不齊，或房顫，心電圖示心動過緩，未見心臟實質性病變。用益氣通陽法或溫陽利水法可獲效。 病案舉例： 王××，男，58歲，退休工人。1992年3月10日初診。病者經多方檢查，確認為心動過緩，心電圖除外其他病變。自覺癥：頭暈、胸悶，精神疲乏，睡眠不寧，容易驚醒，飲食尚可，二便正常。如心跳少于50次/分鐘，則頭暈眼發黑。超過每分鐘70次，又感胸悶、煩躁。血壓偏低，110/65~120/70mmHg之間。脈緩兩尺弱，舌淡潤。擬溫陽益氣法，用桂枝甘草湯加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黃芪20g，黨參15g，遠志10g，柏子仁10g。文火久煎半小時，每日1劑分2次溫服，囑服10劑。 二診，3月25日。 服上藥后，脈搏稍有力。早起心跳仍只有45次/分鐘左右，精神不振，食納量少，睡眠不實，面色?白，大便偏軟，小便清長，舌白潤，脈緩弱兩尺無力。處方：紅參10g，制附片10g，生黃芪20g，茯苓15g，白術10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜10g。囑文火久煎1小時，取濃汁溫服。 三診，4月10日。服上藥10劑后，病者自覺精神好轉，頭暈、胸悶明顯減輕，早間心律50次/分鐘左右，最高60~65次/分鐘。脈緩稍有力，舌淡紅。守上方制附片加至15g，紅參改為西黨參20g。每日1劑，溫服濃汁。 后因病者下鄉，在老家繼續服上藥，每隔日1劑，共服120余劑。1994年冬來診，告知病情穩定，一直用原方未作加減，偶爾停藥即用單味紅參燉服。心律保持在每分鐘60次左右，全身情況良好，遂停藥。隨訪至1995年，病情穩定，未見反復。 按：心動過緩的病機，應是心腎陽虛，首用桂枝甘草湯加參、芪，取得一定療效。但視其面色?白，精神委靡，眩暈，胸悶，乃一派心腎陽虛之象，故第二方即改投真武湯合苓桂術甘湯加參、芪，服10劑后明顯改善癥狀。后因患者回家后就診不便，守上方，使之心腎陽氣振奮，脈轉有力，心律穩定在60次/分鐘左右，無任何不適，遂停藥。 筆者用參芪真武湯合苓桂術甘湯，治療多例心動過緩病者，療效均很穩定。附片由10g增加至20g，夏秋高溫季節，堅持服藥，未見不良反應。 （四）真武湯治高血壓病 高血壓病，一般多為肝腎陰虛，肝陽偏亢所致，治療多以滋水涵木，平肝熄風為主。臨床上腎陽不足，水氣上凌，用真武湯“溫降”高血壓者，極為少見。因為溫藥可使陽升，通常可使血壓升高，不可孟浪。所以，用真武湯治療高血壓病，必須慎于辨證，掌握陽虛的辨證要點。其臨床特征，應有全身性惡寒，或兼有眩暈、浮腫、便溏等，脈應虛弱，舌苔白滑，舌質青淡。如具有上述特征，辨為陽虛是貼切的，據此用溫降是適宜的。 病案舉例： 患者黃××，女性，49歲，干部。1990年3月15日就診。 病者有高血壓病史，血壓持續在170～190/90～110mmHg之間。屢用復方羅布麻片、利血平、降壓靈、復方降壓片、硝苯地平（心痛定）等藥，但血壓終未能降至正常。近半年來，病者感覺精神委靡，頭目眩暈，全身疲憊，身形惡寒，比常人怕冷，經常下肢浮腫，小便短少，食欲減退，脈象沉細弱，舌體胖大，舌苔淡白潤滑。綜上諸癥，病屬肺脾氣虛，腎陽不足，擬益氣補脾，溫陽利水為法。 處方擬真武湯加味：制附片10g，紅參6g，茯苓20g，白術10g，白芍10g，生黃芪15g，牛膝10g，靈磁石15g（先煎），生姜3片。每日1劑，試投2劑。服上藥2劑后，病者精神明顯好轉，自謂全身有一種溫煦之感，食欲增進，小便量增，浮腫消退，血壓150/80mmHg，脈沉緩有力，舌苔薄白。上述病情表明，服上藥有效，囑守方再進5劑。俟服上藥5劑后，病者告謂，其病如失，身體輕爽，浮腫消盡，飲食正常。脈沉緩有力，舌苔正常，血壓135/75mmHg左右，遂囑停藥觀察。半年后隨訪，未服降壓藥，血壓正常。 按：臨床上用溫降高血壓，是針對“腎陽不足，水氣上凌”的病機，溫陽利水，使之陰霾四散，心陽振奮，腎水平持，使失調的陰陽得以平衡，血壓自然恢復正常。盡管此種病例少見，但非用溫降莫效。 溫降高血壓，是否應配合重鎮藥，以期潛鎮降壓？臨床上治高血壓的重鎮藥，諸如石決明、生龍骨、生牡蠣、靈磁石、代赭石、珍珠母等，能起到重鎮降壓的作用，但是配合溫陽藥降壓，最好是選擇不礙胃的品種，且不宜多種同用和藥量過大，以免對脾胃產生不良影響。因為重鎮藥如牡蠣、石決明、珍珠母類藥，性味偏寒，多用重用，往往對胃產生涼遏的現象，胃痞不舒，使之飲食減少。所以在溫降藥中適當地選擇重 鎮藥是必須的。而且配下行藥如牛膝，可助重鎮潛降，相得益彰。 治降高血壓藥中，是否仍須配以平肝清膽藥同用？從實踐來看，使用溫陽藥，取其溫陽利水，燮理陰陽，可達到降壓的目的。如果在這種純陽無陰的藥中，加上清瀉肝火之類的苦寒藥，無疑是不合拍的。更不能以“反佐”之意，勉強在真武湯中加入龍膽草之類的苦瀉藥，這就亂了方陣，難免弄巧成拙。 （五）真武湯治風心病 風濕性心臟病，由于風濕的緣故，長期緩慢地對心臟功能的損害，病者身體的虛衰是無疑的。臨床所見，此類風心病陽虛者居多，用溫陽藥治療是符合病機的。但風心病陰虛者，雖極為少見，也不乏其例。現擇常見的陽虛病例介紹如下： 病案舉例： 病者黃××，女，63歲，回族，退休工人，1987年4月間就診。 患者從事紡織工作多年，有關節疼痛的風濕病史，多次查抗“O”、血沉均高于正常值，并可聞及心臟ⅡⅡ級雜音。一般是對癥治療，發作時服中西藥，控制癥狀后停藥，仍堅持工作，未能根治，延至就診前。 1987年春，經各種檢查確診為風濕性心臟病（二尖瓣狹窄并閉鎖不全，心功能三級，心房纖顫）。就診時癥狀：心慌心悸，胸悶，氣短不足息，顏面青蒼，形體消瘦呈慢性病容，輕度浮腫，兩下肢午后浮腫逐漸加劇，到午夜雙腳不能步履，膝以下到腳底浮腫，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀軟量少，食納不香量少，夜不能平臥，背惡寒怕冷，容易感冒，終日臥床。脈沉細弱有間歇，舌質淡潤，苔白穢膩。予真武湯加減：西黨參15g，生黃芪30g，制附片20g，茯苓20g，白術15g，白芍10g，漢防己10g，海桐皮20g，玉米須30g，生姜3片。每日1劑，文火久煎1小時，分2次溫服。偶爾心跳過速，配以速效救心丸、心寶或地高辛，病情得以控制即停服。在服上述湯藥時，輔以本院研制的“健脾益氣沖劑”（基本方為參苓白術散合玉屏風散加味而成，每包含生藥量15g，），每日1小包，早間空腹服。 按：用參芪真武治療風心病，可取得很好的臨床療效。本案用此方先后治療7年多，病情穩定，身體好轉，這無疑證實了它的臨床療效是可靠的。 真武湯是《傷寒論》少陰心腎陽虛，水邪泛濫的主方。何以能治風濕性心臟病？從方而論，真武湯溫以制水，主治“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身胸動，振振欲擗地”等癥，所以，方中傳統的說法，都把真武湯視為治療腎陽虛衰，水邪泛濫的專方。但筆者認為，本方溫腎利水是其主治功效，見諸藥物的組合是完備的。然其腎陽虛，必然會影響肺氣不足，方中缺少補氣藥，故臨床運用應加強其補益氣肺的藥物，選用黃芪、黨參最為適宜。真武湯加參、芪，其作用即為益氣溫陽利水，較之原方更為完善。從病而論，風心病心衰其病在心，而其癥從中醫的認識角度，多是心腎陽虛，肺氣不足，故出現心悸，心慌，胸悶，心前區痛，氣短不足息，顏面下肢浮腫，全身性惡寒，脈沉細弱，以及心房纖顫，一派心腎陽虛，肺氣不足之癥，故用參芪真武湯從本論治。可以認為，本方是風心病屬心腎陽虛，肺氣不足的主方之一。誠然，風心病臨床上也有氣陰兩虛，濕中夾熱者，則另當別論。 ——陳瑞春《傷寒實踐論》  |
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