一文讀懂增生性結節性肝病的臨床診斷與治療

增生性結節性肝病（focalnodular hyperplasia，FNH），曾被稱為肝局灶性硬化、肝錯構瘤、良性肝細胞瘤和肝混合腺瘤等，是由增生的肝實質構成的良性病變，其中央瘢痕含有血管和放射狀間隔。1958年，該病在病理上明確并得以命名，1975年、1976年分別被世界衛生組織（WHO）及國際肝臟研究協會承認。

在肝臟良性腫瘤中，FNH居肝血管瘤和肝臟腺瘤之后的第三位，約占肝臟良性腫瘤的8%。FNH發病多見于30~40歲，3周至88歲均可見；以女性多見，男女比例為1:12~1:8；大多為單發，也可多發，以肝右葉多見，一般無出血及惡變傾向。

臨床上約75%的患者無特異性癥狀，常于體檢時發現。絕大多數無肝炎、肝硬化等病史。肝功能及甲胎蛋白（AFP）一般正常，乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）感染相關指標多為陰性。有癥狀者可表現為右上腹疼痛不適、肝大或右上腹包塊等非特異癥狀，且癥狀與病灶大小關系不大。

多無明顯陽性發現。

（1）超聲及血管造影

在常規超聲診斷中，FNH表現以低回聲或稍低回聲為主，形態呈類圓形或結節狀，邊界多較清晰，且均未見聲暈表現。彩色多普勒超聲具有一定的診斷價值，特征性表現為病灶內典型輪輻狀血流信號或粗大動脈，血流頻譜呈高速低阻。

典型的FNH造影時多表現為“快進慢出”的模式，肝細胞癌（HCC）則多為“快進快出”模式，超聲造影可鑒別具有典型表現的FNH和HCC。超聲造影技術結合定量分析對鑒別造影表現不典型的HCC和FNH具有一定的臨床價值，但臨床確診仍需依靠超聲引導穿刺活檢。

（2）CT

CT診斷FNH的靈敏度和特異性一般，部分文獻報道僅30%~50%的患者可有較典型的改變。平掃呈稍低或等密度灶，中央瘢痕組織呈星芒狀更低密度。增強可見動脈期及門靜脈早期顯著強化迅速，門靜脈晚期及延遲期強化程度迅速或逐漸下降，而圍繞FNH的邊緣引流血管門靜脈期及延遲期呈不完整的薄環狀強化，中央瘢痕延遲強化。FNH的動態增強表現與其血流動力學基礎密切相關，即一條或多條滋養動脈從中央瘢痕發出，以輪輻狀向邊緣放射分布。

新近文獻報道增強CT檢查FNH時中心瘢痕的發生概率為50%~70%，動脈期及門靜脈期常呈低密度，而延遲期則可出現強化，這是由于中央瘢痕內纖維間隙大導致造影劑潴留所致，此為其特異性表現。

（3）MRI

MRI診斷FNH具有很高的靈敏度和特異性（分別達70%和98%），較CT更容易發現中心瘢痕。FNH可表現為典型和不典型，可為單發或多發病灶。典型表現者T1WI呈等或略低信號；T2WI呈等或略高信號；中央瘢痕組織T1WI呈低信號，T2WI及PDWI為高信號，信號均勻，MRI能顯示直徑>2 mm的瘢痕，符合其中兩點即可提示FNH。不典型者在MRI可呈高或稍高信號，可能與周圍肝脂肪變性或竇狀隙擴張有關，極少數因病灶內出血壞死或脂肪浸潤所致。

近年來，隨著新型肝臟MRI對比劑研究的增多及逐漸應用于臨床，肝臟局灶性病變的檢出率及診斷準確性較以往明顯提高。使用新型磁對比劑超順磁性氧化鐵（SPIO）、枸櫞酸鐵銨（Gd-EOB-DTPA）等掃描對診斷FNH有特異性。肝內占位僅FNH病灶內有庫普弗細胞，可吞噬SPIO顆粒，病灶信號隨肝組織一同降低，而HCC、肝細胞腺瘤、血管瘤等病灶信號無改變，易與FNH鑒別。Gd- EOB-DTPA被肝細胞攝入，經膽管排泄，有效降低肝組織的T1時間，T1WI上病灶呈高信號，中心瘢痕為低信號，延遲掃描病灶呈等信號，中心瘢痕為低信號，從而與非肝細胞腫瘤鑒別。

Sophie Ferlicot使用錳類對比劑（Mn-DPDP）增強MRI表現，對比劑增強使病灶強化，T1WI延遲掃描見病灶中央釓鰲合劑聚集區，并建議僅僅缺乏星狀瘢痕的FNH患者，每年行1次對照的MRI檢查，若連續3年無變化則可不用再做MRI檢查。而病灶>3 cm缺乏星狀瘢痕者務必要行活檢明確。

（4）核素顯像

由于FNH內的庫普弗細胞正常，對99mTcSC有正常或正常以上的攝取。而其他腫瘤則不能顯示正常攝取。

FNH的臨床診斷困難，無典型的臨床癥狀，易誤診為肝癌。B超、CT及實驗室檢查對診斷本病有一定的幫助，最終確診需做病理學檢查。

（1）原發性HCC

多見于中老年，常發生于慢性肝炎肝硬化的基礎上，AFP升高，表現為“快進快出”，動脈期強化明顯且不均勻，門靜脈期及延遲期多為低密度，強化程度低于肝實質，假包膜延遲強化。應注意小的動脈期均勻強化的HCC與小的無中央瘢痕的FNH鑒別困難，需密切結合臨床。

（2）纖維板層型肝細胞癌

纖維板層型肝細胞癌（FLC）常發生于無肝病病史的年輕患者，亦常位于肝表面。一般FLC最大徑>10 cm，MRI強化不均，常存在寬大的中央或偏心瘢痕及放射性分隔，內可伴鈣化，中央瘢痕在T1WI及T2WI均為低信號，延遲期有時可見完整假包膜強化，部分病例合并血管及膽管侵犯、淋巴結腫大及轉移等。FNH病灶內無鈣化、無假包膜，邊緣引流靜脈可形成假包膜樣強化，無血管及膽管侵犯，無淋巴結腫大及轉移等。

（3）肝血管瘤

典型的肝血管瘤表現為“快進慢出”，CT增強可見從周邊開始呈結節狀或環形向中心擴展性強化，延遲掃描逐漸由邊緣向中央彌散，最后變為等密度。部分不典型小血管瘤動脈期病灶均勻強化呈高密度，門靜脈期、延遲期呈略高密度或等密度，與小病灶FNH鑒別困難。MRI增強示病灶邊緣開始出現點狀結節狀強化，逐漸向中心充填，延時掃描病變呈等密度或略高密度。T2WI呈典型的“燈泡征”。

（4）肝腺瘤

肝腺瘤（HCA）是發病率僅次于肝血管瘤的良性腫瘤，中青年女性多見，與口服避孕藥和性激素治療相關，特征表現為內部出血，有時可見包膜，缺乏中央瘢痕。HCA增強CT動脈期強化程度均低于FNH，同時呈不均勻強化。MRI示病灶T1WI呈等或略高信號，較大病灶周緣可見低信號包膜，其內可見液性囊變壞死區和出血；T2WI呈高或等信號。MRI增強后多明顯富血供，門靜脈期和延遲期病灶可見明顯強化包膜。

（5）肝轉移瘤

多有原發病史，常為多發。CT增強動脈期邊緣不規則強化，門靜脈期病灶出現均勻或不均勻增強，延遲期增強消退，典型表現為“牛眼征”。MRI增強示T1WI稍低信號，T2WI稍高信號。約25%的瘤灶中心T1WI為低信號，T2WI為高信號，稱為“環靶征”。

（6）肝結節性再生性增生

臨床少見，用于描述病理上肝實質內彌漫肝細胞結節形成，而不伴有纖維化或僅伴極其輕微的纖維化。與免疫功能異常、藥物毒性、肝實質內微循環障礙等有關。超聲可見肝內多發或局灶性結節，邊界清晰，呈低或等回聲，極少為高回聲，病灶內部回聲可以不均勻。CT示病灶在動脈期增強，或僅周邊的環狀增強，延遲像多為等密度，無消退。典型MRI見T1WI或稍高信號，T2WI成像各異，可為低或等信號。

（7）肝炎性假瘤

肝炎性假瘤是一種以肝臟局部肝實質性細胞成分炎性增生形成瘤樣結節為主要病理特征的良性增生性病變。青壯年男性多見，多單發；發病可能與創傷、感染及免疫變態反應等有關。CT增強掃描動脈期無明顯增強，門靜脈期、延遲期病灶為邊緣增強、間隔增強及中心壁結節增強，中心可有更低密度區為凝固性壞死。MRI掃描T1WI呈等或稍低信號；T2WI呈稍高或等信號，增強掃描呈輕度邊緣強化。

目前普遍認為FNH是一種肝臟良性病變，經過長期觀察，多數患者的病灶無增大，有些女性患者停用口服避孕藥后甚至出現病灶變小的跡象，由此，很多專家提出，針對那些確診患有FNH但瘤體比較小，而且沒有明顯癥狀的患者，可以暫時密切隨訪和定期觀察。

目前手術切除被認為是治療FNH的最優選擇，既可以切除病灶，又能明確診斷，不過需要嚴格掌握手術適應證。首先手術切除適用于診斷不明確但也沒有足夠證據排除惡性腫瘤或腺瘤的患者，其次FNH診斷明確，但有下列情況之一的患者建議實施手術治療。

（1）腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀比較明顯者；（2）合并其他需要手術處理的上腹部疾病者；（3）隨訪觀察期間發現腫瘤進行性增大者。

具體的術式有不規則肝切除術、肝葉或肝段切除術、瘤體摘除術等。若遇到無法切除的病例，可以試行的治療手段包括肝動脈栓塞、射頻消融或微波固化等。目前認為，如果診斷明確，無癥狀FNH可不必行手術切除。盡管如此，我們仍建議臨床上對FNH患者進行密切隨訪。尤其是當病史與影像學檢查不一致時更應仔細鑒別，以防誤診。對于以下情況，如影像學難以定性的腫塊，患者年齡較輕或腫瘤較大，癥狀明顯或精神壓力較大，應積極手術治療。

FNH預后良好，很少發生破裂出血，一般不發生惡變，可密切隨訪觀察。如FNH由女性口服避孕藥引起的應立即停藥，男性由酗酒所致的，應忌酒。FNH在未做手術前與肝細胞腺瘤、肝結節狀再生性增生、高分化肝細胞肝癌等病變難以區分，故臨床上多采用積極手術切除，手術安全性高，并發癥少，極少手術死亡。

1. Myers, Lauren, and Joseph Ahn. “Focal Nodular Hyperplasia and Hepatic Adenoma: Evaluation and Management.” Clinics in liver disease vol. 24,3 (2020): 389-403.

2. Vilgrain, Valérie. “Focal nodular hyperplasia.” European journal of radiology vol. 58,2 (2006): 236-45. doi:10.1016/j.ejrad.2005.11.043

3. Erickson, Lori A, and Michael S Torbenson. “Hepatic Focal Nodular Hyperplasia.” Mayo Clinic proceedings vol. 95,7 (2020): 1557-1558.

4. Bioulac-Sage, Paulette et al. “Focal nodular hyperplasia.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 36,6 (2002): 1553; author reply 1553.

5. Laxague, Francisco et al. “Near-Complete Disappearance of a Giant Focal Nodular Hyperplasia in the Liver.” Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association vol. 19,4 (2021): e34.

6. Rebouissou, Sandra et al. “Molecular pathogenesis of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma.” Journal of hepatology vol. 48,1 (2008): 163-70.

7. Ghabril, Marwan, and Raj Vuppalanchi. “Drug-induced nodular regenerative hyperplasia.” Seminars in liver disease vol. 34,2 (2014): 240-5.

8. Quaglia, A et al. “Focal nodular hyperplasia-like areas in cirrhosis.” Histopathology vol. 42,1 (2003): 14-21.

9. Bioulac-Sage, P et al. “Pathological diagnosis of liver cell adenoma and focal nodular hyperplasia: Bordeaux update.” Journal of hepatology vol. 46,3 (2007): 521-7.

10. Pillon, M et al. “Focal nodular hyperplasia of the liver: an emerging complication of hematopoietic SCT in children.” Bone marrow transplantation vol. 50,3 (2015): 414-9.

11. Luciani, A et al. “Focal nodular hyperplasia of the liver in men: is presentation the same in men and women?.” Gut vol. 50,6 (2002): 877-80.

12. Mindikoglu, Ayse L et al. “Focal nodular hyperplasia in identical twins.” The American journal of gastroenterology vol. 100,7 (2005): 1616-9.

13. Paradis, Valerie et al. “Telangiectatic focal nodular hyperplasia: a variant of hepatocellular adenoma.” Gastroenterology vol. 126,5 (2004): 1323-9.

14. Komisarof, J A et al. “Focal nodular hyperplasia contiguous with an echinococcal cyst.” The American journal of gastroenterology vol. 95,4 (2000): 1078-81.