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全文3958字，閱讀時長約7分鐘。  身處醫藥變革大潮中的藥學人，是挑戰也是機遇，如何制定出合理完善的臨床藥徑，對于規范化醫療體系的意義重大，前路漫漫，但方向是明確的。褪去繁雜的藥學人，如今可以更專注于臨床藥學的本質，做到其更深層次價值的挖掘和展現。  文 | 人物君 藥品零差率、集中采購、DRGs付費…… 回顧過去多年的醫療改革，醫藥改革無疑是聚光燈下的那個，一系列的醫藥改革舉措以前所未有的密度接連出臺、大力推進。在藥品的采購與使用走向集約化、經濟化的大趨勢下，醫院藥學部（藥劑科）首當其沖成為受改革政策影響最大的部門之一，站在改革大潮的十字路口，藥學部唯有思變才能走出一條新的發展之道。 角色調轉 今年，駐馬店市第一人民醫院DRGs付費將逐步落地實施，從心內科、神經內科到內分泌、腎病等各科室的臨床藥徑都需要詳細制定出，這對于藥學部主任桂委和他帶領的藥學團隊是一個巨大的挑戰，亦是藥學部從之前傳統的進藥、配藥走向臨床用藥指導、臨床藥徑制定的深度變革。  而靠著科室的幾位臨床藥師要想完成如此繁雜的工程，桂委著實覺得有點力不從心。他希望能擴充高水平的臨床藥師團隊，擺脫如今捉襟見肘的用人困境，然而談何容易。 “當你從之前的創收部門到如今的成本部門，'要人’也就變得難上加難。” 作為執掌醫院藥品采購和使用的重要部門，藥學部（藥劑科）在過去數十年中，絕對是醫院最風光的部門之一。而如今隨著醫改深入，很多常見藥的采購由國家統籌一盤棋來部署，藥學部（藥劑科）的藥品采購職能也就隨之被大幅削弱，從之前醫院仰仗的創收大戶，到如今的成本部門，藥學部（藥劑科）的定位發生了180度的大轉變。 既是作為成本部門，增加人員這樣擴大成本的請求自是難獲支持，除非能證明人員的投入能帶來效益的提升，這也是桂委帶領藥學部在醫藥大變革浪潮下，必須找到和趟出的一條道。 對此，桂委覺得藥學部改革的重點應該在強化臨床藥師與各臨床專科的合作、對患者用藥的指導等方面的作用，促進規范用藥，實現科學化臨床路徑與臨床藥徑的有機結合，這是藥學人才的核心價值所在，也是為適應國家精準用藥方針的需要。 臨床認可 “從最早的人工發藥，到后來的發藥機，一些簡單的工作逐漸被機器取代。將精準藥學應用于臨床，才是未來藥學人的出路，亦是大勢所趨。” 而在剛開始的時候，臨床藥師與臨床醫生的配合并不順利。 “醫生不認為我們在用藥方面會比他們更專業。”
隨著多年的實踐磨合，駐馬店市第一人民醫院藥學部團隊的專業水準得到了臨床醫生們的廣泛認可。尤其在抗感染用藥方面，如今臨床藥師們有著很高的認可度和話語權。 “基本上一些復雜的手術和治療，我們都會給出個體化的給藥方案，同時對于患者病情進行持續追蹤，普遍取得了很好的效果。” 現在，全院涉及復雜感染、特殊使用級、多學科會診等情況時，都有會邀請藥學部抗感染臨床藥師來共同會診。桂委希望這樣的認可度，能由抗感染用藥擴展至更多的臨床科室，進一步促進專業用藥的規范化。 與此同時，桂委希望能讓臨床藥師的專業技能得到更充分的發揮，讓更多的人看到他們的價值，擺脫之前長期存在的資源錯位造成的高端人才浪費。 “門診藥師的發藥工作是很多人能看到和有直觀體會的，而臨床藥師的工作因為很多不是在臺前，而很難得以具體體現。有時候藥房缺人了，臨床藥師還要被抽調過去幫忙。” 而如今這樣的現象將會得以徹底改變，臨床藥師將專注于藥物重審、藥學門診、藥師查房等專業性強、技術要求高的工作，這些是普通藥師所承擔不了的，同時將他們的績效提高，這本身是對藥學專業人才臨床價值的一種認可。 用藥指導 除了與臨床醫生之間的配合，專業藥師對于患者的用藥指導更是有著非常關鍵的作用。如一些慢性病患者可能在多家醫院看過，面對不同醫生開的處方，到底該吃哪些藥、什么劑量，他們會有些迷茫，這時候需要藥師給予他們科學的用藥指導。或是一些患者合并有多種疾病的時候，會出現醫生開藥重復的問題，而這樣的用藥疊加可能會導致不良反應，這些都需要藥師去干預。  ▲駐馬店市第一人民醫院藥學部主任 桂委 為了能科學指導患者用藥，駐馬店市第一人民醫院專門開設的藥學門診。如呼吸科藥學門診的開設，就解決了霧化治療時存在的一系列問題。之前在咳喘門診，醫生給患者看過之后，因為太忙沒時間對霧化治療的注意點逐一作詳細的解釋，部分患者在做治療時由于霧化裝置的使用不準確，會影響藥效的發揮。 “現在提倡小劑量激素在局部發揮作用，如果深吸進肺部或呼氣時帶出一部分藥物都是不好的。” 這時候就需要咳喘藥學呼吸專業的臨床藥師來指導，對霧化裝置的使用進行詳細的解釋以及對患者進行隨訪、記錄。 醫院新近開設的抗凝門診，則是規避了抗凝藥使用時的諸多風險。近些年，隨著栓塞病發病率的逐年上升，抗凝藥的使用日益廣泛，急需更加科學的抗凝管理。抗凝藥屬于高危藥品，用量少了可能會導致栓塞癥的發生，劑量大了又會增加出血風險。 “在血管外科、腫瘤科、神經外科等重要科室都需要大量使用抗凝藥，很多時候手術很成功，而正當患者準備出院時，卻發生了血栓，這樣的情況都需要抗凝藥師來干預和進行后期隨訪。” 抗凝門診的建立，可以對服用抗凝藥物的患者進行規范化、個體化、全程化管理，保證抗凝藥物使用的安全性和有效性，降低抗凝并發癥發生的風險。 降本增效 今年初，小兒內科靜脈用藥集中調配工作的正式開展，標志著駐馬店市第一人民醫院靜配中心集中調配工作實現了全院覆蓋。嬰幼兒作為臨床特殊群體，在藥物選擇、給藥方法、用藥劑量等方面都需要嚴格把控。由靜配中心取代原先護士的配藥工作，無論是在調配準確度還是效率上都是一個很大的提升。  ▲駐馬店市第一人民醫院靜配中心 原來的配藥模式是護士領走藥品，在病房的治療室內進行加藥，整個過程基本是單人完成，對治療室的潔凈度、陳列等也無特別要求。現在配藥權收歸靜配中心后，加藥時都是雙人合作，潔凈度也能得以保證，避免了一些微生物、微粒等混入靜脈輸液中，確保了患者的安全。 同時，靜配中心的成立進一步規范了用藥的審核。以前藥學部的處方審核僅限于門診處方，對于住院患者則因為看不到任何疾病診療信息，也就無法對處方進行審核。而現在處方傳至靜配中心后，藥師可以對住院患者的用藥進行嚴格審核，包括審核輸入的液體制劑間有沒有相互反應、基本藥品使用的溶媒是否準確、藥品對患者肝腎功能是否有影響等。 “審核過程中，我們確實攔截了一部分不規范用藥，如發現有些溶媒用量過少，導致藥品濃度過高；或是溶媒的選擇、配制的方法不準確等。現在我們審核時打回去的意見，醫生基本都能接受。” 桂委表示，這也是一個與各科室逐漸磨合的過程，在對于處方審核的解釋有理有據時，醫生們也就自然能接受藥師的意見。 靜配中心將護士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來，讓她們有更多的時間來做好臨床護理工作，提高了效率，避免了一些誤操作。自靜配中心成立以來，尚未發生一例輸液反應。 “同時也是節省了科室的人力資源成本，由于護士不用再承擔配藥工作，以每個科室少用一位護士計算，每月醫院的人力成本就可以因此節約數十萬。加上由于集中配置減少的注射器、消毒用品等的耗材損耗，對醫院的成本控制也是一筆不小的貢獻。” 在藥學部從創收部門轉變為成本部門后，桂委需要更多的思考如何從精細化管理角度來實現醫院的運營的降本增效。靜配中心就是一個很好的嘗試，既保證了靜脈輸液的用藥安全，提升了合理用藥水平，又在提高效率、降低成本的過程中為醫院創造了更多的間接效益。 最優藥徑 如今隨著DRGs(疾病診斷相關分組，即根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分為若干診療相關組）在駐馬店市第一人民醫院的全面推進，正是藥學部的臨床藥師們體現其深度價值的機會。 “比如心內科分組之后，是需要支架治療，還是冠脈搭橋，亦或藥物治療即可，心內科主任需要將這些病種按臨床路徑一步步去規范。” 桂委指出，在臨床科室制定出臨床路徑的同時，藥學部需要將對應藥物的使用路徑一一列出。通過對藥品價格和臨床效益的綜合分析，找出與臨床路徑對應的最優臨床藥徑。這里的最優不是指最便宜，而是最佳性價比。這就考驗著藥學人的專業性，根據不同的疾病類型、分期，找到與之對應的最合適的治療藥物，以最優化的成本控制獲得最佳的臨床治療效果。 “在急性心梗的急性期，我們建議用原研藥，待到病情穩定了，我們再換成仿制藥。” 如此根據病情的不同發展階段，選擇對應階段最適合的用藥，是藥物經濟學的最優路徑。臨床藥師以此為原則對處方進行審核，給出的用藥意見都是有理有據的，無論是對臨床醫生還是醫保局都是一個合理充分的解釋。 在這個過程中，臨床藥師的價值不僅是對其所在的醫院，更是對整個規范用藥體系有著長遠的意義。桂委希望首先能制定一個省級的臨床藥徑，通過省內各三甲醫院臨床藥師之間的配合，制定各個病種的臨床路徑和臨床藥徑，制定之后再在各家醫院征詢意見、修改，最后在省內各醫院執行。  “醫學是一個不斷發展的學科，對于臨床藥品的使用既涉及到已有用藥路徑的規范，又會有對超說明書用藥等方面的探索，在這個過程中，藥學人肩負的責任重大，如何促進臨床藥徑規范合理，達到最優的治療路徑，是所有藥學人需要深入思考的。” 在桂委看來，身處醫藥變革大潮中的藥學人，是挑戰也是機遇，如何制定出合理完善的臨床藥徑，對于規范化醫療體系的意義重大，前路漫漫，但方向是明確的。褪去繁雜的藥學人，如今可以更專注于臨床藥學的本質，做到其更深層次價值的挖掘和展現。 責編：李娜 校對：劉茗 攝影：路明 |
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