【專家共識】慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）

方坤若水 2022-05-21 發布于重慶

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上海市腎內科臨床質量控制中心專家組

通信作者：梅長林，海軍軍醫大學第二附屬醫院腎臟病科，上海200003，Email： chlmei1954@126.com

【摘要】慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為全球性的公共衛生問題。“腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）”和“改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）”工作組先后制定了CKD 臨床實踐指南。為提高我國CKD防治水平，在參考國外指南基礎上，結合中國特點，我們組織上海市腎臟病專家制定了《CKD 篩查診斷及防治指南》，并于2017 年發表。該指南對各級全科醫師和腎臟病專科醫師均有參考價值，有力推動了對CKD的認識和提高了對CKD的管理水平。近年來CKD 研究又取得了很多重大進展，基于臨床證據的積累及各種新藥的問世，上海市腎內科臨床質量控制中心專家組對2017 年版《CKD 篩查診斷及防治指南》進行了更新和修訂，內容主要包括CKD篩查的對象和方式、進展的評估及防治等方面。

【關鍵詞】慢性腎臟病；篩查；診斷；治療；指南

基金項目：上海市臨床重點專科基金（shslczdzk02503）

DOI：10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067

本文引用：上海市腎內科臨床質量控制中心專家組. 慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）[J]. 中華腎臟病雜志, 2022, 38(5): 453-464. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067.

Expert Group on Kidney Clinical Quality Control Center in Shanghai. Guidelines for early screening, diagnosis, prevention and treatment of chronic kidney disease (2022 Edition) [J]. Chinese Journal of Nephrology, 2022, 38(5): 453-464. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067.

前言

慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）具有患病率高、知曉率低、預后差和醫療費用高等特點，是心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病之外，又一嚴重危害人類健康的疾病。近年來CKD 患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達14.3%^[1]，我國橫斷面流行病學調查研究顯示，18 歲以上人群CKD 患病率為10.8%^[2]。隨著我國人口老齡化和糖尿病、高血壓等疾病的發病率逐年增高，CKD發病率也呈現不斷上升之勢^[3]。

為了喚起民眾和政府對CKD 的重視，便于業界學術交流，美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation, NKF）所屬“腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDOQI）工作組”于2002年制定了CKD定義和分期標準^[4]。2005年“改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）”對該標準修改后在世界范圍內推廣應用^[5]，并于2012年組織工作組制定CKD臨床實踐指南^[6]。2020年后KDIGO為更新和補充2012 版CKD 臨床實踐指南，又進一步制定了CKD早期診斷與干預共識^[7]、CKD 糖尿病管理臨床實踐指南^[8]及CKD血壓管理指南^[9]。

為滿足我國腎臟病領域專業人員，特別是廣大基層醫務工作者提高CKD 防治水平的迫切需要，2015 年上海市衛生和計劃生育委員會批準“上海地區CKD 早發現和診療體系建設與示范”作為第四輪加強公共衛生體系建設三年行動計劃而立項。項目組牽頭組織上海市腎臟病專家制定了《CKD篩查診斷及防治指南》，并于2017年發表^[3]，該指南的問世極大地推動了我國對CKD 的認識，提高了醫務人員對CKD的管理水平。近年來CKD研究又取得了很多重大進展，隨著臨床證據的積累及各種新藥的問世，2017 版《CKD 篩查診斷及防治指南》有必要進行修訂。為此，我們邀請上海市腎臟病專家修訂和更新《CKD篩查診斷及防治指南》。修訂和更新的主要內容包括CKD篩查的對象和方式、CKD進展評估及防治（包括營養治療，蛋白尿、高血壓、高血糖的控制，中醫中藥的治療）、CKD并發癥的防治（包括貧血、心血管疾病、慢性腎臟病-礦物質-骨代謝異常、高鉀血癥、同型半胱氨酸血癥），并增加了CKD 篩查模式和CKD 進展至終末期腎病（end-stage kidney disease，ESKD）風險的預測。

本臨床實踐指南根據循證醫學證據將推薦程度分為強推薦（Ⅰ）和弱推薦（Ⅱ）兩種，證據質量分為高（a）、中（b）、低（c）三級（表1），如（Ⅰc）代表：“強推薦”，證據質量為“低”；標識在句號內的表示該句子的推薦強度和證據質量，標識在句號外的表示該段落的推薦強度和證據質量。

診斷和分期標準

一、CKD 定義

腎臟結構或功能異常＞3個月^[6]。（Ⅰc）

二、CKD 診斷標準

出現表2 中任意一項指標，持續時間超過3 個月，即可診斷CKD^[6]。（Ⅰc）

三、CKD 分期

基于估算腎小球濾過率（eGFR），CKD 分為5 期^[6]，見表3。（Ⅰc）

四、CKD 危險分層

CKD 不良預后的影響因素包括：（1）CKD 病因；（2）CKD分期；（3）白蛋白尿分級；（4）其他危險因素和合并癥^[6]。根據CKD 分期和白蛋白尿分級進行CKD 危險分層，分為1級（低危）、2級（中危）、3級（高危）和4級（極高危）^[6]，見表4。（Ⅰc）

CKD 篩查

一、篩查的意義

CKD 往往起病隱匿，患者長期處于無癥狀階段，疾病知曉率低。當疾病發展至G3 期時，患者發生并發癥風險和進展至ESKD 的風險顯著增高^[10]；CKD 如能得到早發現、早治療，病情可得到良好控制，甚至可以逆轉，所以篩查CKD意義重大。

二、對象和方式

無論有無危險因素都要進行篩查。每年成人體檢時建議檢測一次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。（Ⅱc）

對于CKD 高風險人群，如腎臟病家族史、糖尿病、高血壓、心血管疾病、高尿酸血癥、高齡（＞65歲）、肥胖，以及罹患可能繼發CKD的疾病（如系統性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎）、長期服用可能造成腎損害的藥物、有急性腎損傷病史等，應開展一級預防，每半年開展一次CKD防治知識宣教，每年至少進行一次UACR 和血清肌酐的檢測，根據血肌酐值應用慢性腎臟病流行病學協作（CKD-EPI）公式估算GFR^[6，11-13]（Ⅰb）。對于高齡、營養不良、肌肉含量低及肝功能障礙者，以血肌酐估算GFR 對于CKD 的診斷和分期不夠準確，建議加測胱抑素C，并根據血肌酐和胱抑素C值應用CKD-EPI公式估算GFR^[14-15]（Ⅰa）。

CKD 進展評估及防治

一、CKD 進展評估

1. GFR 降低：CKD 分期改變，eGFR 較基線值下降≥25%^[6]。（Ⅱc）

2. CKD 快速進展：eGFR 下降速率持續大于每年5 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1^[6]。（Ⅱc）

建議CKD 患者每年至少檢測一次eGFR 和UACR，進展風險較高或檢測結果影響治療方案時，頻率應適當增加^[6]，見表5。（Ⅰc）

二、利用模型預測CKD 進展風險

建立理想的CKD 風險評估模型可預測CKD 進展風險，有助于制定篩查和監測頻率，但目前尚缺乏公認有效的模型。現有模型對于非糖尿病患者納入包括年齡、性別、種族、低eGFR 水平、心血管疾病史、吸煙史、高血壓、體重指數（BMI）和UACR 水平等參數預測5 年CKD 發生的風險^[16]；對于糖尿病患者，還包括糖尿病藥物、糖化血紅蛋白水平和兩者之間的相互關系預測5 年CKD 發生的風險^[16]（Ⅱb）。

三、CKD 進展防治

（一）調整生活方式

1. 體育鍛煉：推薦CKD 患者在醫師指導下參加能夠耐受的體育鍛煉（每周至少5次，每次30 min）^[8-9]。（Ⅰc）

2. 保持健康體重：維持BMI 18.5~24.0 kg/m² ^[17]。（Ⅰc）

3. 戒煙^[6]。（Ⅰc）

4. 其他：規律作息，避免疲勞；防止呼吸道感染的發生；放松心情，避免情緒緊張^[6]。（Ⅰc）

（二）營養治療

1. 蛋白質及熱量攝入：對于非糖尿病CKD G1、G2 期患者, 原則上宜減少攝入蛋白質，推薦蛋白質攝入量為0.8~1.0 g·kg^-1·d^-1, 以蛋白尿為主要臨床表現者，控制蛋白質攝入量為0.6~0.8 g·kg^-1·d^-1^[18]；從G3 期起開始低蛋白飲食治療, 推薦蛋白質攝入量為0.6 g·kg^-1·d^{-1 [18-19]}（Ⅰb）。實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入應維持在30~35 kcal·kg^-1·d^-1, 60歲以上患者活動量較小、營養狀態良好者可減少至30 kcal·kg^-1·d^{-1 [18]}（Ⅱc）。對于糖尿病CKD G1、G2 期患者，推薦蛋白質攝入量為0.8 g·kg^-1·d^-1, G3至G5期推薦蛋白質攝入量為0.6~0.8 g·kg^-1·d^-1, 必要時可補充復方α酮酸^{[18, 20]}（Ⅰc）。實施低蛋白飲食治療時，患者的熱量攝入應基本與非糖尿病CKD 患者相似，但對于肥胖的2 型糖尿病CKD 患者需適當限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250~500 kcal/d），直至達到標準體重^[21]（Ⅱc）。

2. 鹽攝入：成人CKD 患者鈉攝入量＜90 mmol/d（氯化鈉5 g/d）^[22-23]。（Ⅰb）

3. 其他營養物質攝入：鼓勵CKD 患者參加有關病情嚴重程度及鈣、磷、鉀、蛋白質、嘌呤攝入量方面的健康教育。推薦飲食方案時，應考慮到文化差異、食物是否耐受、是否容易獲得、烹飪技巧、并發癥和成本等。（Ⅰc）

（三）控制蛋白尿

1. 定義：每日尿蛋白量＞150 mg 或UACR＞30 mg/g稱為蛋白尿^[6]。UACR 在30~300 mg/g 之間稱為微量白蛋白尿, ＞300 mg/g稱為大量白蛋白尿。測定尿中蛋白質或白蛋白有多種方法和表達方式，它們之間的換算和臨床意義見表6。由于測定UACR 方法準確，重復性好，故推薦以UACR作為CKD篩查和隨訪的指標（Ⅱc）。

2. 危害：過多的白蛋白等蛋白質經腎小球濾過及腎小管重吸收，可損傷腎小球濾過膜和腎小管細胞，促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化。

3. 控制目標：糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目標應為UACR＜30 mg/g，非糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目標為UACR＜300 mg/g^[6]。（Ⅱc）

4. 控制措施：

（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RAASi）: 血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）或鹽皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）具有降壓及獨立于降壓外的腎臟保護作用^[24]。UACR在30~300 mg/g的糖尿病患者推薦使用ACEI、ARB 或MRA^[24]；UACR＞300 mg/g 時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或ARB^[24]（Ⅰb）。目前不推薦聯合應用ACEI 和ARB 延緩CKD 的進展^[24]（Ⅰa）。在應用RAASi 時需注意：①避免用于兩側腎動脈狹窄者^[25]；②eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 者宜從小劑量開始^[26]；③初始應用或加量時，應在1~2 周監測GFR 和血清鉀濃度，若血肌酐較基線值上升幅度＜30%，可繼續使用^[27]；若超過基線水平30%，應及時停藥并尋找原因^[27]；血清鉀高時加用利尿劑或口服降鉀劑^[28]；（4）eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1時仍具有腎臟保護作用，不一定需要停藥^[29]（Ⅰc）。

（2）糖皮質激素及免疫抑制劑：多種原發性或繼發性腎小球疾病，如膜性腎病或狼瘡腎炎，其發病機制主要由免疫反應異常所介導，需要使用糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑治療以達到蛋白尿持續緩解，常用的免疫抑制劑包括環磷酰胺、環孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、來氟米特等。近年來，生物制劑如利妥昔單抗、貝利尤單抗等逐漸用于治療多種免疫性腎小球疾病^[30-31]。應用時應根據病理類型和蛋白尿程度，并結合患者性別、年齡、體重、生育要求、有無相關藥物使用禁忌證及個人意愿等，個體化地制定治療方案，同時注意檢測和防治相關藥物的不良反應（Ⅱc）。

（四）控制高血壓

1. 定義：在未使用降壓藥物情況下，診室收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，稱為高血壓^[32]。診室血壓雖是診斷高血壓的標準，但可能存在“白大衣高血壓”，動態血壓和家測血壓測量可作為診室血壓的補充，其診斷標準見表7^[33]。

2. 標準化血壓測定方法：測量前30 min 內患者不吸煙、不喝咖啡、不進食、不運動；測血壓房間要安靜，溫度舒適；測量前休息3~5 min，測量時或測量間歇時不說話。診室血壓每次就診時連續測量3 次，每次間隔1 min ，計算后2 次測量的平均值。如果第1 次測量血壓值＜130/85 mmHg，則不需要再進行測量。

3. 危害：高血壓是CKD 常見并發癥，其本身可導致腎損害，也可促進CKD 進展，還能引起心、腦及周圍血管等靶器官損害，更使CKD患者預后不良^[34]。

4. 控制目標：無論是否合并糖尿病，UACR≤30 mg/g時，維持血壓≤140/90 mmHg^[6]；UACR＞30 mg/g 時，控制血壓≤130/80 mmHg^[6，33]。（Ⅰb）

5. 控制措施：應根據患者病情，合理選用降壓藥物，做到個體化治療。無蛋白尿CKD 高血壓患者可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker, CCB）等^[35]；有蛋白尿CKD 高血壓患者首選ACEI 或ARB；為提高高血壓達標率，推薦使用單片復方制劑或組合制劑[如纈沙坦氨氯地平、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）^[36-38]；嚴重高血壓者可選擇3種或3種以上的抗高血壓藥物聯合治療^[39]（Ⅰb）。老年患者應綜合考慮年齡、合并癥等情況，并密切關注降壓治療相關不良事件，如電解質紊亂、急性腎損傷、體位性低血壓等^[24]。

（五）控制高血糖

1. 定義：糖尿病診斷依據美國糖尿病協會（ADA）2010 年指南^[40]推薦標準：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③在口服糖耐量試驗中，口服75 g 葡萄糖2 h 后血糖≥11.1 mmol/L；④在有典型高血糖癥狀或高血糖危象的患者中，隨機血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease, DKD）過去稱為糖尿病腎病（diabetic nephropathy, DN），指由糖尿病引起的CKD，主要指標包括eGFR＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 和（或）UACR 高于30 mg/g 持續超過3 個月^[41]。合并視網膜病變有助于DKD 的診斷：確診為1 型糖尿病的DKD 患者常合并視網膜病變，但視網膜病變并非診斷2 型糖尿病DKD患者的必備條件，部分2型糖尿病患者可在起病時即出現腎病，但不伴有視網膜病變^[42-43]。

2. 危害：DKD是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，無論是1 型還是2 型糖尿病，25%~40%患者可出現腎臟受累^[3]。2型糖尿病患者中，5%在確診時就已出現腎損害^[6]。高血糖造成的腎臟血流動力學變化及代謝異常是腎損害的病理基礎。

3. 控制目標：HbA1c目標值為7.0%以下（Ⅰa）。糖尿病患病時間短、預期壽命長、無心血管并發癥并能很好耐受治療者，可更加嚴格控制HbA1c（＜6.5%）；預期壽命較短、存在合并癥多或低血糖風險者，HbA1c 目標值可放寬至8.0%^[7-8，43]（Ⅰc）。

4. 控制措施：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制劑具有降糖以外的腎臟保護作用^[44-47]（Ⅰa）。另一類降糖藥胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide 1, GLP-1）受體激動劑除了可顯著降低糖尿病患者心血管事件外，初步證據顯示可改善腎臟預后^[44-48]（Ⅰb）。對于2 型糖尿病合并CKD，當eGFR≥45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1時，推薦二甲雙胍聯合SGLT2 抑制劑作為一線降糖方案^[8]（Ⅰb）。當血糖未能達標或不宜使用SGLT2 抑制劑時，建議加用GLP-1 受體激動劑^[8]（Ⅰb）。當eGFR 30~44 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1，二甲雙胍應減量，并注意監測eGFR 變化；當eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1時，二甲雙胍和SGLT2 抑制劑均不建議使用^[8]（Ⅰb）。其他種類降糖藥物的選擇應基于血糖控制情況、合并癥及藥物費用等，注意根據eGFR水平調整降糖藥物的劑量和種類，以防止低血糖及其他不良反應的發生。DKD 的早期由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加；當進展至G3b至G5期時，腎臟對胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降^[8]。降血糖藥物的調整見表8。

（六）控制血脂異常

1. 定義：血脂異常指血漿中脂類的質和量異常，通常指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在內的各種血脂異常^[3]。

2. 危害：血脂異常是促進CKD 進展的重要因素，也是介導CKD 患者心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險因素。升高的血脂成分和異常的脂質組分如氧化低密度脂蛋白、糖化低密度脂蛋白可損傷腎小球固有細胞和腎小管?間質組織，促使細胞外基質產生增多，導致腎小球硬化和腎間質纖維化^[3]。

3. 控制目標：根據疾病的風險評估（CKD 分期，患者年齡，是否透析，有無腎移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）而不是根據血漿膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）的水平來確定治療措施^[3]。有動脈粥樣硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）史或eGFR＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 等極高危患者的LDL-C 水平應＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平應＜2.6 mmol/L^[3]（Ⅰa）。

4. 控制措施：他汀類或他汀類聯合依折麥布適用于50 歲以上的CKD 未透析（G1 至G5 期）患者、成人腎移植和開始透析時已經使用這類藥物的患者^[3]（Ⅰa）。對18~49歲、未透析未腎移植患者，他汀類適用于有以下一項或一項以上因素的患者：冠心病（心梗或冠脈重建術）、糖尿病、缺血性卒中、10 年間發生冠心病風險大于10%^[3]（Ⅰb）。部分他汀類藥物需要注意根據eGFR 調整劑量（Ⅰa）。建議高三酰甘油血癥患者改變生活方式，包括飲食和運動等^[49]（Ⅰc）。

（七）控制高尿酸血癥

1. 定義：正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420 μmol/L，稱為高尿酸血癥^[50]。根據血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血癥分為尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型和混合型三種^[3]。

2. 危害：高尿酸血癥是心血管事件的危險因素，也是腎功能損害的獨立危險因素，可引起急性腎損傷（急性尿酸性腎病）、CKD（慢性尿酸鹽腎病）及尿酸性腎石癥，并加速CKD 的進展^[51]。而腎功能下降又使得痛風的發生風險增加^[52]。

3. 控制目標：尿酸鹽腎病患者，血尿酸控制目標為＜360 μmol/L^[50]；對于有痛風發作的患者，血尿酸控制目標為＞300 μmol/L，但血尿酸不應＜180 μmol/L^[50]（Ⅰb）。CKD繼發高尿酸血癥患者，當血尿酸＞480 μmol/L 時應干預治療^[50]（Ⅱc）。

4. 控制措施：低嘌呤飲食，尿量正常者多飲水，適當堿化尿液，避免長期使用可能引起尿酸升高的藥物（噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等）^[50]（Ⅰb）。降低尿酸的藥物包括抑制尿酸合成的藥物（別嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆、丙磺舒等），根據患者高尿酸血癥的分型及eGFR 水平選擇藥物、調整用量：別嘌醇在G3期應減量，在G5期禁用^[50]; 非布司他在輕中度腎功能不全時無需調整劑量^[50]; 當eGFR＜20 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 時應避免使用苯溴馬隆^[50]（Ⅰb）。CKD 繼發高尿酸血癥患者應積極治療CKD，降尿酸治療是否可延緩CKD病情進展尚存爭議^[6]。

（八）謹慎用藥

注意應根據eGFR水平調整CKD患者的用藥劑量, 見表9。eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 患者在一些藥物誘導下發生急性腎損傷風險會增高，應暫停或減量有潛在腎毒性和經腎排泄的藥物，如RAASi、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、地高辛等^[3]（Ⅰc）。CKD患者應在醫師或藥師的指導下使用非處方藥或蛋白營養品（Ⅱc）。

eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 患者行靜脈內含碘對比劑造影時應堅持以下原則^[3]：①避免使用高滲對比劑；②盡可能使用最低劑量；③檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；④檢查前、檢查中和檢查后充分水化；⑤檢查后48~96 h 測定eGFR（Ⅰb）。對于含釓造影劑，eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1患者不建議使用（Ⅰb）。

（九）中醫中藥治療

祖國醫學的辨證論治為CKD 提供了又一治療手段，雷公藤多苷、黃葵、黃芪、大黃等中藥及其復方制劑如尿毒清等已廣泛用于CKD 的治療^[53-56]（Ⅱb）。但某些中藥有腎毒性（如含有馬兜鈴酸的中藥），還有部分中藥長期服用可致高鉀血癥，需引起重視（Ⅰb）。

四、CKD 并發癥的防治

1. 貧血：G1、G2 期存在貧血癥狀時應行貧血評估；G3a、G3b 期，至少3 個月評估1 次；G4、G5 期，至少2 個月評估1 次（Ⅱc）。多數CKD 貧血患者需要使用紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治療，開始治療4 周后調整劑量，調整幅度在25%^[57]（Ⅱc）。同時應對鐵狀態進行評估（主要指標包括鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度）（Ⅰc）。對于成人非透析CKD貧血患者未給予鐵劑治療者，如轉鐵蛋白飽和度≤20%、鐵蛋白≤100 μg/L，建議給予1~3個月口服鐵劑治療^[58-60]（Ⅰb）。

ESAs 治療貧血過程中應注意以下3 點：①血紅蛋白水平低于100 g/L 的非透析CKD 患者，建議根據其血紅蛋白下降程度、先前對鐵劑治療的反應、ESAs治療的風險和貧血合并癥狀，決定是否開始ESAs治療^[61]（Ⅰc）。②大多數CKD患者應用ESAs時，血紅蛋白維持在110~120 g/L，不宜超過130 g/L（Ⅰa）。③不推薦將ESAs 用于活動性惡性腫瘤或近期有惡性腫瘤病史者^[6]（Ⅱc）。

近年來，低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）作為新型治療腎性貧血的口服藥物，逐漸應用于臨床^[62-63]。其通過抑制脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase，PHD）活性，促進紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）生成，改善患者血紅蛋白水平，且不受微炎癥狀態影響；增加機體對鐵的吸收、轉運和利用，減少鐵劑用量^[64-65]。推薦根據體重設定HIF-PHI 起始劑量，同時應結合患者既往使用ESAs 劑量以及基礎血紅蛋白水平、鐵代謝等多種因素進行調整（Ⅰc）。非透析CKD 貧血患者HIF-PHI 起始劑量為50～70 mg（體重≤60 kg）或70~100 mg（體重＞60 kg），每周3次^[57]；透析CKD貧血患者HIF-PHI起始劑量為70~100 mg（體重≤60 kg）或100~120 mg（體重＞60 kg），每周3次^[57]。用藥期間每4 周測定血紅蛋白一次，維持每月血紅蛋白增加10~20 g/L，上調或下調25%藥物劑量直至血紅蛋白達到并維持在目標值（Ⅱc）^[57]。

2. 心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）：CKD 患者CVD風險增高，且兩者相互影響，合理管理CVD將延緩CKD進展^[6]。應針對潛在的心臟疾病，采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施；存在動脈粥樣硬化風險的CKD患者，除非出血風險大于心血管獲益，應給予抗血小板藥物治療^[6]；不存在急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的CKD 患者，血肌鈣蛋白也可升高，肌鈣蛋白用于診斷CKD 患者ACS 時需慎重^[6]（Ⅰb）。CKD 并發心力衰竭患者，在治療措施調整和（或）臨床癥狀惡化時，應加強eGFR、血清鉀濃度及血壓的監測^[6]；此外應注意，腦鈉肽在G3a 至G5 期患者中診斷心力衰竭和評估容量負荷的可靠性相應降低^[6]（Ⅰb）。針對射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），既往治療將ACEI/ARB 聯用β受體阻滯劑作為治療基石^[66]。ARNI 因同時作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統和腦啡肽酶^[66]，對于能夠耐受ARB/ACEI治療的CKD 伴HFrEF 患者，建議使用ARNI 替代ARB/ACEI 進一步控制心力衰竭癥狀、延緩心力衰竭進展及降低死亡率^[67-71]（Ⅰb）。注意應避免ARNI 與ACEI 聯用，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI 聯用會增加血管神經性水腫的風險^[66]。小劑量開始，逐漸滴定至目標劑量^[66]。

3. 慢性腎臟病-礦物質-骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）：礦物質和骨代謝紊亂在CKD早期即可出現，并隨腎功能下降而進展，稱為CKD-MBD^[72]。CKD 各期檢測血磷、鈣、堿性磷酸酶（ALP）、全段甲狀旁腺素（iPTH）和25-羥維生素D（25-OHD）的頻率見表10^[72-73]（Ⅱc）。

對于G3期患者，磷攝入量應限制在800~1000 mg/d^[72]，若血磷水平仍高于目標值，應服用腸道磷結合劑（Ⅰb）。血鈣濃度應維持在正常范圍內^[72]（Ⅰb）。iPTH 控制目標水平尚不清楚，建議控制在正常值上限2~5倍內^[3]（Ⅱc）。

4. 酸中毒：當CKD患者血HCO₃^-濃度＜22 mmol/L時，應口服碳酸氫鈉等堿制劑，使HCO₃^-濃度維持在正常水平^[6]。（Ⅰb）

5. 高鉀血癥：

（1）診斷標準：CKD患者血清鉀濃度≥5.0 mmol/L，診斷為高鉀血癥^[74]。建議結合血鉀水平和心電圖等其他臨床資料，盡早啟動降鉀治療。CKD 患者高鉀血癥一旦發生，容易反復發作，需加強血鉀長期管理。

（2）治療：高鉀血癥患者宜低鉀飲食，調整RAASi 用量，以及口服降鉀劑。根據患者殘留腎功能和尿量情況，酌情考慮使用排鉀利尿劑^[57]。血鉀急性升高時，使用胰島素和葡萄糖治療^[75-76] ；合并酸中毒，靜脈滴注碳酸氫鈉^[75-76] ；藥物不能控制時，啟動緊急透析治療^[75-77]。（Ⅰb）

常用口服降鉀劑見表11，包括聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣、環硅酸鋯鈉和Patiromer 等。環硅酸鋯鈉可用于急性高鉀血癥降鉀治療，也可用于慢性高鉀血癥的長期管理^[76，78-79]。

6. 感染：CKD 患者的感染風險是正常人的3~4 倍，防治感染可有效減少CKD 腎功能急劇惡化的風險，延緩CKD 進展^[80]。平時應注意預防上呼吸道和泌尿道等部位感染，雖然CKD 患者對疫苗反應性有所降低，但亦可獲益，建議采用疫苗預防感染。除非有禁忌證，所有CKD成人宜每年接種流感疫苗；G4、G5 期患者和肺炎高危人群（如腎病綜合征、糖尿病或接受免疫抑制劑治療者）應接種多價肺炎疫苗，并在5 年內復種；G4、G5 期患者應接種乙肝疫苗^[81-83]（Ⅰb）。注意在使用活疫苗之前應充分評估患者的免疫狀態，遵守政府機構的相關接種文件（Ⅱc）。

7. 同型半胱氨酸血癥（homocysteinemia）：同型半胱氨酸血癥是冠心病、卒中等CVD的重要危險因素^[84-85]。血清同型半胱氨酸正常值為5~15 μmol/L，70%經腎臟排泄。CKD患者尤其是ESKD患者血清同型半胱氨酸普遍升高，有研究顯示，ESKD 患者同型半胱氨酸每增加10 μmol/L，CVD 發生率增加20%^[86]。葉酸是糾正同型半胱氨酸血癥的常用藥物，可延緩CKD進展，但能否降低CKD患者CVD的發生風險還存在爭議^[87-88]（Ⅱc）。

五、ESKD 的替代治療

（一）CKD進展至ESKD風險的預測

KFRE 模型介紹、風險計算網址：https:///。

（二）透析時機

1. 一般指征：有尿毒癥臨床表現和體征，eGFR 下降至5~8 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1時應開始透析治療^[89-90]。（Ⅰc）

2. 緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高鉀血癥：血鉀＞6.5 mmol/L^[91]；（2）水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓^[91]；（3）嚴重代謝性酸中毒：pH＜7.2^[91]；（4）并發尿毒癥性心包炎，胸膜炎，中樞神經系統癥狀如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀等^[91]。（Ⅰc）

（三）透析模式的選擇

腎臟替代治療方式包括透析（血液透析和腹膜透析）和腎移植。由于腎臟供體缺乏，目前大多數ESKD患者需要透析以維持生命。一般從患者病情、經濟條件及醫療設備綜合考慮選擇透析方式。相對于血液透析，腹膜透析更適用于嬰幼兒；心功能差、有缺血性心臟病、常規血液透析易出現低血壓或高血壓控制不滿意、伴活動性出血等的患者；建立血管通路有困難的患者；想要更多行動自由的患者；要求在家透析，而不具備家庭血液透析條件的患者；糖尿病患者^[91]。（Ⅱc）

血液透析和腹膜透析都無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：

1. 血液透析相對禁忌證：休克或低血壓；嚴重心肌病變導致的肺水腫、心力衰竭；嚴重心律失常；嚴重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭；精神病不合作^[91]。

2. 腹膜透析相對禁忌證：各種原因引起腹膜有效面積低于正常50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或腸造瘺術后腹部引流；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹內巨大腫瘤；腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等；腹腔手術后3 d內；各種腹部疝未經修補；嚴重腹部皮膚感染；嚴重高分解代謝；過度肥胖；嚴重營養不良不能補充足夠蛋白與熱量；晚期惡性腫瘤；精神病不合作；肝硬化腹水、多囊腎病，一般腹膜透析也不作為首選^[92]。

利益沖突 專家組所有成員均聲明不存在利益沖突

上海市腎內科臨床質量控制中心專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：

陳楠（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、鄧躍毅（上海中醫藥大學附屬龍華醫院）、丁小強（復旦大學附屬中山醫院）、高翔（海軍醫大學第二附屬醫院）、郭志勇（海軍醫大學第一附屬醫院）、郝傳明（復旦大學附屬華山醫院）、蔣更如（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、馬駿（上海市靜安區中心醫院）、梅長林（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、倪兆慧（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、牛建英（復旦大學附屬第五人民醫院）、彭艾（上海市第十人民醫院）、彭文（上海市普陀區中心醫院）、汪年松（上海市第六人民醫院）、王怡（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、鄔碧波（上海市靜安區閘北中心醫院）、徐旭東（上海市閔行區中心醫院）、余晨（同濟大學附屬同濟醫院）、郁勝強（海軍醫大學第二附屬醫院）、袁偉杰（上海市第一人民醫院）、張金元（海軍特色醫學中心）、張景紅（海軍第九〇五醫院）

執筆人：高翔、鄔碧波

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（收稿日期：2021-08-19）

（本文編輯：楊克魁）

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