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1.辨部位，胸陽痹阻，瓜蔞薤白劑宣痹通陽 《金匱要略》將胸痹的典型癥狀羅列為“喘息咳唾，胸背痛，短氣，脈沉而遲，關上小緊數”。此由胸陽不振，陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽，張仲景擬瓜蔞薤白劑治之。該方的臨床指征為：胸背徹痛且有悶憋感，短氣，喘息。 治驗：崔某，男，58歲，近2個月來，常感胸悶、胸痛，痛甚則牽涉背部，家屬幫其拍打胸背部后緩解。心電圖檢查結果顯示：下壁及外側壁心肌缺血。舌質略暗，舌苔薄潤，脈弦細而緩。 辨證：此為胸陽痹阻，血脈不暢。 治療：宣痹通陽為主，佐以活瘀。 處方：瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克。 患者服藥6劑后，胸悶減輕，后加冠心蘇合丸1粒，共12劑，胸悶、胸痛偶有發作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢。患者后來因食用肉餃后胸部悶痛感增劇，將上方去秦艽、冠心蘇合丸，加生山楂15克，雞內金30克，炒萊菔子10克。患者服藥6劑后，胸部悶痛感減輕，脈象轉為弦滑而緩;將上方去雞內金，加陳皮10克，將赤芍用量改為15克，服藥12劑后，胸部悶痛感基本消失。 按語：瓜蔞薤白劑的主藥是瓜萎、薤白。瓜蔞辛潤，是通絡開結之良藥。該患者有胸部悶痛感并欲使人拍打，這是胸陽不得宣通的表現，故選用具有疏通胸中陽氣，使氣血得以流通的瓜蔞薤白半夏湯，隨癥狀增入通絡的秦尤、桂枝、赤芍、郁金等，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。 2.查體質，氣陰兩虧，桂枝湯合參麥益氣養陰 張仲景將胸痹的病機概括為“陽微陰弦”四個字，所謂“陽微”既指陽虛，又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹多發于40歲以上的中老年人，體質多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥狀的胸痹患者，若從益氣養陰入手，每獲良效。 治驗：云某，男，48歲，以胸悶、氣短，偶有隱痛1年有余，加重半個月，曾服用過蘇合香丸、丹參片等，均未見效;近半個月來胸悶加重，勞則汗出，心慌，脈弦緩，心率62次/分，舌質嫩紅，苔薄潤。 辨證：心肺氣陰兩虛。 處方：桂枝湯合參麥加味。桂枝10克，炒白芍10克，太子參15克，麥門冬15克，黃精10克，大棗5枚，炙甘草15克，生姜3克。以該方為基礎方劑，隨癥狀加入赤芍、棗仁及少量炮附子。 患者服藥30余劑后，癥狀消失。 按語：該患者無明顯實邪，無肢冷之寒象，又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象，也無悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象，僅有胸悶、氣短、汗出、心慌，故診斷為氣陰兩虛證。桂枝湯外和營衛，內調氣血;加入太子參、麥門冬益氣養陰，黃精不膩不燥，有潤肺寧心的作用。《金匱要略》胸痹篇無益氣養陰的方藥，而《傷寒論》的炙甘草湯可補《金匱要略》之不足，但是方以脈結代為特征，該案例患者脈緩無結代象，故僅取太子參和麥門冬以補之。 3.求病本，心腎陽虛，真武湯溫心腎之陽 胸痹，虛為本，實為標，虛在陽氣，以心腎陽氣不足為主。《素問·調經論篇》中記載“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之。”心陽溫運血脈，腎陽溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現為胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重。治宜扶心陽，溫腎陽，陽氣溫煦，血脈自能暢通。 治驗：張某，男，53歲，上一年冬季發生過2次心胸劇痛，每次持續5分鐘~6分鐘，并見四肢冷，出冷汗，心慌。心電圖檢查結果顯示：外側壁心肌缺血。患者曾用潘生丁、消心痛等治療，癥狀緩解。患者近期又出現心前區疼痛，持續4分多鐘，胸部有憋悶感，氣短，手足冰涼，夜尿4次，舌體肥大，質胖嫩，舌苔白滑潤，脈沉，小滯。 辨證：心腎陽虛，血脈痹阻。 治療：扶心、溫腎、活血。 處方：真武湯加味。炮附子(先煎30分鐘)10克，茯苓15克，炒白術10克，赤芍10克，生黃芪15克，丹參15克，當歸10克，蓮白10克，生姜6克。 患者服藥4劑后胸悶減輕，夜尿減為2次，手足及脈舌癥狀同前。原方加桂枝6克以促陽氣達四肢。患者服藥10劑后，手足轉溫，胸悶明顯減輕。 隨訪：患者僅出現過一次心痛，服用冠心蘇合丸后緩解。 按語：據臨床觀察，胸痹患者寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即為驗證。治療應用真武湯可扶陽抑陰，溫通經脈，加入生黃芪、丹參、當歸、蓮白，意在加強益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可隨癥狀加減，用至30克者要先煎2小時，一般用量也要先煎30分鐘以上。此藥不可不用，如舍此藥則心腎之陽難以復原。 4.審病情，痰瘀相兼，苓桂術甘湯化痰活瘀 “陽微陰弦”的“陰弦”二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯4個方面。血瘀和痰阻既是病理產物，又是致病因素。它是實邪，均可致脈道不暢而形成胸痹。血瘀可使濕聚生痰，痰阻也可使血濁而成瘀。筆者常用苓桂術甘湯健脾化痰加味治之。 治驗：柴某，女，46歲，罹患冠心病3年余，曾住院治療2次，近1個月出現胸悶痛，氣短，納差，時干嘔，唇舌暗紅，苔白膩。 辨證：化痰活瘀，健脾和胃。 處方：苓桂術甘湯加味。茯苓12克，桂枝6克，炒白術10克，赤芍15克，降香15克，法半夏10克，炙甘草10克，蘇梗6克。 患者在服藥過程中，因胸悶痛時輕時重，加用三七粉3克，沉香粉3克，冰片1克，共研末分3次沖服;曾因血脂高，加服山楂丸，每天3次，每次1丸;心情不舒加石菖蒲10克;項強不舒加葛根15克，右手指麻木加豨簽草15克，服藥30劑后，癥狀減輕大半，后因湯劑不便，改用丸藥治療，至今病情穩定。 按語：苓桂術甘湯為張仲景治療痰飲病之名方。方中桂枝一味應用非常好，既可以鼓舞脾陽化濕，又可以鼓舞心陽運血,實際上這張方子兼備化痰、活血2種功效。方中加半夏意在和胃降逆化痰，加蘇梗則有理氣寬胸作用，加入赤芍、降香，活血理氣止痛作用較強，且起效較快。臨證選方，需要對證立法，依法遣藥。不論經方、時方、驗方，只要符合治則，都可選用。 5.診脈象，結代同見，炙甘草湯益氣復脈 胸痹，由于心氣不足，無力推動血脈，故可見結代脈象。雖然《金匱要略》胸痹部分中沒有結代脈象，但與之羽翼的《傷寒論》中卻有“心動悸，脈結代”的記載。筆者常用炙甘草湯治之。此方對功能性心律失常可于短期內見效，即使是器質性病變，也能改善癥狀，使病情向好的方面轉化。 治驗：甘某，女，38歲，因胸悶、心悸，脈結代2年，加重月余來診。患者面黃少華，語音低微，氣不接續，脈有結代，舌體小、嫩薄質。查體：脈搏62次/分，血壓105/60毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)，心律不齊，無病理性雜音，心電圖檢查結果顯示：頻發室性早搏。此為心氣不足，血行不利，致胸中絡脈不和形成胸痹。 處方：炙甘草湯加味。炙甘草30克，黨參15克，麥門冬15克，生地黃(先煎)30克，阿膠(烊化)10克，火麻仁10克，桂枝10克，大棗(剖開)5枚，另加赤芍10克，苦參10克。患者服藥10劑后，胸悶、心悸減輕，結代減少。后在上方基礎上隨癥狀加入小麥、山茱萸、橘紅、石菖蒲等，服藥月余，結代脈偶見;后改以生脈散為主，服藥20余劑，結代脈消失。 按語：炙甘草湯為益氣復脈之方。考原方陰藥用量大(如生地黃、麥門冬)，而陽藥(如人參、桂枝)用量反而不及其半，如此怎能使血脈通暢?岳美中先生指出：“陰藥非重量，則倉促間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。” 對《岳美中醫案集》筆者體會，生地黃用至30克以上，常有腹瀉之虞，若先煎30分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復而無腹瀉的效果。 來源：毛德西/全國名老中醫 |
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