【原】【傷寒論精讀】陽明篇條文206-209

【條文206】陽明病，面合色赤，不可攻之；（攻之）必發熱，色黃者，小便不利也。

【傷寒發微】此節《太陽篇》二陽并病之證也。《太陽篇》云：汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒，若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此，可小發汗，設面色緣緣正赤者，陽氣拂郁在表，當解之熏之。蓋此證不惟表熱無汗，兩太陽穴必痛，或用麻杏石甘湯表里雙解，或并用藥汁燒沸取下，俯首藥甑之上，蒙衣物而熏之，則表汗出而頭痛愈矣。若陽郁于表而反攻其里，于是汗液欲從外泄者，反挾表陽內陷而成濕熱。夫水，以清潔而流，流則小便利，小便利者，不能發黃。濕以膠黏而滯，滯則小便不利，小便不利者，故熱郁而發黃。設因誤攻而見此證，欲救其失，惟茵陳五苓散差為近之。若濕熱太甚者，梔子柏皮湯亦當可用也。

小編解讀：陽明病，面合色赤，是陽氣怫郁在表，表證將罷，尚未全罷，古法常用熏法或者小發汗解其表，從疾病狀態來推測應是太陽未罷陽明將來，這時候病家應該是里熱為主，陽明燥實尚未形成，這時候治宜應清熱解表，比如曹穎甫前輩主張的麻杏石甘湯便是也。若這時候誤用攻下法，比損傷脾胃，脾虛則水濕運行不暢，熱邪入里，與停濕相結，濕熱郁蒸必發熱，脾虛輸布津液不暢，加上濕熱粘滯之性必造成小便不利，濕熱內蘊必發黃，加上小便不利則易導致發黃。萬一誤下，可用茵陳五苓散或者梔子柏皮湯治之。

【條文207】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯

【傷寒發微】不吐不下，似胃氣尚和。然不吐不下而見不惡寒反惡熱，濈然汗出之陽明病，則胃中已燥。胃系上通于心，胃中燥熱，故心煩，惡人多言，不耐久視書籍，不欲見生客，似慍非慍，似怒非怒。煩出于心，而所以致煩者，則本于胃中燥熱。故見此證者，譬猶釜中沸水，釜底之薪不去，則沸必不停，此其所以宜調胃承氣湯也。獨怪近人遇此證，動稱邪犯心包，犀角、羚羊角、至寶丹等任意雜投，卒至胃中燥熱日甚一日，以至枯槁而死，可哀也已。

小編解讀：陽明病，未經使用吐下之法，而產生心煩，叫做內實，內有邪熱和燥結，胃絡上通于心，所以胃中邪熱能致心煩。這種心煩治療的關鍵是清熱瀉實，治宜用調胃承氣湯和胃瀉熱，心煩即愈。這種心煩常謂之實煩。陽明病圖下后，有形實邪已去，而余熱擾于胸隔，導致心煩懊憹者，名為虛煩，梔子豉湯主之。二者雖同有心煩，但一虛一實，臨證注意鑒別。

【條文208】陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重、短氣、腹滿而喘、有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多、微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

【傷寒發微】脈遲為胃中虛寒，前于“食難用飽”條內，已略言之，特其義尚有未盡，不得不更申前說。蓋胃中谷氣，實為生血之源。胃所以能消谷者，膽汁實為主要。膽火隨衛氣而動，衛氣晝行于陽，自下而上，由三焦還入于胃，則能食；由心而入腦，則思慮強。夜則行于陰，自腦漸降，則思慮少；由胃而下入于腎，故不饑不渴；由腎而入膀胱，故小便多。黎明則達于宗筋，故宗筋張，浹晨而起，小便一泄其熱，乃又隨衛陽而上出。（少年多欲之人，往往飲食銳減，思慮恍惚者，皆由夜行于陰之時，傷其膽火故也。脈中營氣，視血為強弱，膽火盛而納谷多，富其生血之源，故脈數；膽火虛而納谷少，生血之源不足，故脈遲。人之一身，血為最熱，血分充，故里溫迫水氣外泄而其體輕；能食壯盛之少年，往往多汗，能日行數十里而無倦容）。血液虛，故里溫不勝水氣，水氣留著肌理而其體重。（老年食少，肌肉枯燥無汗，故好眠睡；少年虛羸者，面無血色，皮毛不澤，故亦不能動作；垂死之人，分肉不溫而生陽絕，故重如鐵石）。故病者因膽汁不能消谷，損其生血之源，于是因血虛而脈遲。雖汗出不惡寒，病機漸入陽明，而汗出不徹，其身必重。此證若惡風而見浮脈，即為防己黃芪湯證。但見短氣、腹滿而喘、外有潮熱，即陽氣有外達之機，可用桂枝加厚樸杏仁以助之，所謂喘家用桂枝湯，加厚樸、杏子佳也。惟外已解者，乃可攻里。但令手足濈然汗出，則胃液悉化為汗，不復下行滋溉，腸中大便已燥，乃可以大承氣湯攻之，若汗多而微見發熱惡寒，其外未解，猶為麻杏石甘湯證，承氣湯不中與也。若腹大滿不通，不得已而用下法，亦不過用小承氣湯而止。言外可見大便略通，并小承氣湯亦可不用。近人于此證，不識為太陰陽明合病，名之曰濕溫，舍蒼術白虎湯（白虎湯加蒼術）一方外，更無余事。曾亦知表氣不達，濕留肌腠者，有時當從汗解乎？又其下者，反用生地、石斛等滋陰之品，錮其表汗，汗液結成細菌，名之曰白?，雖未必致人于死，亦太多事矣。予治病雖少，然二十余年，未見有發白?者，亦可信醫家制造之別有專長也。

小編解讀：這節主要是辨陽明病可攻與不可攻及大小承氣湯的證治。汗出一證，多是肌膚表現未盡，但若與脈遲、不惡寒同見，則知表證已解而病已由表入里。里熱熾盛，腑氣壅滯，外則影響經脈氣血受阻，則身重。內則氣機升降不利，則短氣，腹滿而喘。有潮熱者，是病將轉為陽明，腑有燥熱結實的證候。此時的證候說明疾病進程已經由表入里，可以攻里。更見手足濈然汗出，更進一步說明里實已成。身重、短氣、腹滿而喘、有潮熱濈然汗出，均為大承氣湯證，說明里熱熾盛，腑氣不通，燥屎已成，可用大承氣湯攻下。證有發熱惡寒，其熱不潮，說明表證未解，同時腑實未成，不可用承氣湯下之。就是表證已解，盡管有身重、短氣、腹滿而喘，有潮熱者，只能說明熱聚于胃但不能確定腸中已燥大便已硬，只有身重、短氣、腹滿而喘，有潮熱而濈然汗出者方可用大承氣湯攻下，若是僅有腹滿不通，潮熱等陽明實證，用小承氣湯微和之即可。從整段論述我們可以看出仲圣在辨證方面非常注意細節的辨證的，值得我們后輩學習。

【條文209】陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。

【傷寒發微】俗語有之“肺腑而能語，醫師面如土”，言內臟之未易臆斷也。故近代醫家，每有試藥之法，審斷不確，先用輕劑以嘗之。辨證即精，然后改用重劑。雖未免徘徊觀望，然亦慎重生命之道也。此節實即試藥之法。蓋陽明為病，惟熱發而汗泄者，方可與論大便燥實與否，而后攻之以大承氣。若但有潮熱而大便不堅，未足言攻下也。不大便六七日，似可以攻下矣，然腸中燥實與否，尚未可定，而必先用小承氣以嘗之。服藥后，腸中茍已燥結，大便當下不下，而但轉矢氣，則燥實顯然，然后用大承氣湯，可以一下而愈。若不轉矢氣，而大便初硬后溏，雖外見陽明之燥，中實含太陰之濕。以里濕之證，又經妄下，甚之以虛寒，則濕之所聚，腹必脹滿，胃氣虛寒，食入則吐，下濕上燥，渴欲飲冷，入咽即病噦逆，后文所謂胃中虛冷不能食者，飲水則噦，即此證也。得此證者，吳茱萸湯主之。用吳萸以溫厥陰肝臟，即所以和滲入胃底之膽汁；兼用人參、姜、棗以救胃氣虛寒，則胃寒去而噦逆平矣。設嗣后仍見潮熱，必其大便當燥，仍宜用小承氣湯試之，以觀其轉矢氣與否。若轉矢氣，方可用大承氣湯以攻之。否則胃寒噦逆之證，不免復作，此亦前車之覆、后車之鑒也。須知和之者，為小承氣；攻之者，為大承氣。張隱庵以慎不可攻，屬小承氣說，直譫語耳。

小編解讀：俗語云：“下不宜早，汗不宜遲”，陽明病攻下，多適用于陽明腑實燥結，因腸中燥屎阻滯，故以不大便而腹部脹滿硬痛、拒按等為特征。本條主要是何時用大承氣湯攻下，曹穎甫前輩在上面的文字里已經有詳細的論述，從這段條文可以看出仲圣在使用大承氣湯大下時的謹慎再謹慎。

同時中醫界又有“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”之說，該說出自戴北山，還說："傷寒在下其燥結，溫病在下其郁熱。傷寒里證當下，必等表證全罷；溫病不論表證罷與不罷，但兼里證即下。傷寒上焦有邪不可下，必等結至中下二焦方可下；溫病上焦有邪亦可下，若必等結至中下二焦始下，則有下之不通而死者。"此語在一定程渡上反映了傷寒與溫病運用下法的不同規律，但必須全面理解。

1、傷寒之邪,由表傳里,化熱時間較長，表證未解，腑證不實，切不可下，必先表后里，先汗后下。待表證已罷，邪熱結實而后攻之，使病當其藥，諸證轉愈，以防邪未去而陽先傷。此傷寒下不嫌遲之意。換言之，下不嫌遲是一個適應證問題，如《傷寒指掌》所說：“必腹中痞滿實而脹痛者,方是承氣的癥。”戴氏以傷寒下不嫌遲的警語，以防止里熱不實，免除下之過早傷陽之弊。體現了《傷寒論》保護正氣的原則。 

2、溫疫為病，起病急，來勢兇，傳變快，宜及早逐邪外出，保其津液。此時傷寒先表后里的一般泛則已不適用。如戴北山所言：“不論表證罷與未罷,但兼里證即下。待痞滿燥實俱全是為下之太遲。”溫熱之邪最易化燥傷津，這是病的總趨向，只因溫病比傷寒更易化燥傷津，故 “留得一分陰液,保得一分生機”。此時急下存陰不是為了“奪實”,而是為了存陰。奪實之下尚可后，存陰之下不可遲。因此,里熱盛是溫病用下法的主要指征。當下即下，以防邪熱久踞，消灼津液，以免遲下變生他證，故運用下法的時機較傷寒為早。

溫病學我現在涉獵的還比較少，但溫病學和傷寒學不同的發病特點和迥異的辨證論治方法還需要我們后學多加深入學習，讓理論更好的服務于我們的臨證，也歡迎同好們一起留言交流。

－END－
有用就擴散