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隨著人口老齡化及城市化進程加快，心腦血管疾病發(fā)病率越來越高。血栓是引發(fā)心腦血管疾病的直接原因，血管內皮損傷，血液粘稠、流速緩慢等均可導致血栓的形成，其中血小板聚集是血栓形成的重要因素。因此冠心病、腦梗塞等血栓形成性疾病應進行抗血小板治療，通過抗血小板藥物抑制血小板聚集，阻止血栓的形成，防止血管內小血栓擴展。 
臨床上抗血小板藥物種類繁多，以阿司匹林、氯吡格雷使用最為廣泛，它們分別作用于血小板血栓形成過程中的不同階段，抑制相關受體或酶，從而達到抗血小板的作用。但我們在實際工作中經常會聽到這樣的疑問：患者一直規(guī)律服用抗血小板藥物，為什么還是發(fā)生了心腦血管血栓術后再梗？首先我們得了解一下血小板形成血栓的過程：正常情況下，人體內的血小板處于靜息狀態(tài)，當血管壁受到損傷時，血小板表面的糖蛋白就會與血管性血友病因子結合，與內皮下的膠原組織結合，發(fā)生粘附，隨后受到包括凝血酶、二磷酸腺苷和血栓素等血小板激動劑的刺激后會發(fā)生一系列的生化反應，最后纖維蛋白原的結合使得血小板聚集成團，形成早期的止血血栓。
簡單來說就是血小板經過粘附、聚集、釋放、收縮、吸附等過程，最終形成血栓，而這一過程離不開血小板激動劑的刺激。那么是否只需要抑制這些血小板激動劑的功能就能達到抑制血小板功能的作用了呢？事實上正是如此，幾乎所有的抗血小板藥物都是血小板激動劑的抑制劑或拮抗劑。阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶（cyclooxygenase,COX），減少血栓素A2的生成，從而減少血小板的聚集，產生抗血栓作用。氯吡格雷則通過抑制二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）依賴性血小板聚集，從而起到抗栓作用。 但在臨床上，抗血小板藥物往往會受到各種因素的影響，導致效果沒那么理想。 如阿司匹林會受到個體生物利用度降低（如治療依從性差、吸收下降、用量不足和藥物相互作用）、遺傳性變異（COX1、COX2和血栓素A2合酶的基因多態(tài)性）以及其他可能機制（如炎癥、感染、手術或應激引起的血小板更新加快）導致的對阿司匹林無反應或者反應下降。 
而氯吡格雷則會受到參與氯吡格雷代謝的肝酶（如CYP1A2、CYP3A4或CYP2C19）基因多態(tài)性或血小板P2Y12受體基因多態(tài)性影響氯吡格雷抑制血小板聚集的能力，導致患者對氯吡格雷無反應或者反應下降。 抗血小板藥物抵抗是一個普遍存在的現(xiàn)象，國外研究發(fā)現(xiàn)[1,2]阿司匹林抵抗（AR）的發(fā)生率約為8％~45％，氯吡格雷抵抗（CR）的發(fā)生率約為17%~25%，約有50%發(fā)生AR的患者同時合并CR。國內也有研究發(fā)現(xiàn)[3]，符合阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗診斷標準（AA誘導的血小板抑制率（TEGAA）≤50%為阿司匹林抵抗；ADP誘導的血小板抑制率（TEGADP）≤10%為氯吡格雷抵抗）的患者分別占14.92%和15.00%；同時符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者占比5.67%。據(jù)文獻報道[3,4]，AR的發(fā)生除了與基因多態(tài)性有關外，還與患者的臨床特點密切相關，其中老年、女性、高血壓、糖尿病、ACS患者發(fā)生AR較為常見。CR的發(fā)生也具有明顯的個體差異。同時發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者以女性、體重指數(shù)較高者更為常見。
上述結論解釋了某些患者在規(guī)律服用抗血小板藥物的情況下仍然發(fā)生心腦血管血栓的原因，很有可能是這部分患者對抗血小板藥物抵抗。為避免藥物抵抗引起的治療無效，抗血小板藥物需在有效監(jiān)測下使用。血栓彈力圖實驗目前已廣泛應用于臨床評估患者血小板活性及抗血小板藥物的治療效果，可以有效評價阿司匹林及氯吡格雷抗血小板的治療效果，臨床醫(yī)生可以根據(jù)實驗結果及時調整藥物。若無監(jiān)測藥物效果的條件，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療能夠有效避免其中一種藥物抵抗引起的抗血小板治療無效，明顯提高患者機體的抗血小板能力。[1] Dorsch MP, Lee JS, Lynch DR, et al. Aspirin resistance in patients with stable coronary artery disease with and without a history of myocardial infarction[J]. Ann Pharmacother, 2007, 41(5): 737-741. DOI: 10. 1345/aph. 1H621.[2] Sofi F, Marcucci R, Gori AM, et al. Residual platelet reactivity on aspirin therapy and recurrent cardiovascular events-a metaanalysis[J]. Int J Cardiol, 2008, 128(2): 166-171. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2007. 12. 010.[3] 許晶晶,姜琳,宋瑩,等.以血栓彈力圖定義的阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗對經皮冠狀動脈介入治療遠期預后的評估價值[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(12):1164-1169.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.12.004.[4] 許晶晶, 唐曉芳, 姚懿,等. 阿司匹林抵抗與環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2及血栓烷A2受體基因多態(tài)性相關性研究 [J].中國循環(huán)雜志, 2016, 7(7): 644-648. DOI：10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2016. 07. 006.
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