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朱超林 1，2 ，常寧 2 奚肇慶系南京中醫藥大學教授，博士研究生導師，江蘇省中醫院內科主任醫師，江蘇省名中醫，從事中醫臨床工作 30 余年， 致力于肺系疾病的臨證和研究， 其學術觀點源于中醫經典著作，又擷取諸家精華，有繼承有發展，尤有創新，形成了自 己獨特的臨證認識和臨床 風格。 筆者有幸入選江蘇省中醫藥局組織的江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承專項研究，師從奚肇慶教授，跟師學習，侍診左右， 聆聽教誨， 受益良多。 現試將其運用中醫藥治療中晚期非小細胞肺癌的經驗整理如下，以饗同道。 1 明確目 的 強調中晚期肺癌綜合治療下的中醫藥全程參與 奚老師認為由于中晚期肺癌沒有手術切除機會，不存在根治的可能性， 故在中晚期肺癌治療中首先要明確治療目 的只能是以人為本， 在“帶瘤生存”的情況下提高患者的生活質量和生存時間。 因此奚老師反對一味的進行化療、放療等治療手段，過分強調腫瘤的完全緩解、部分緩解等近期療效， 忽視患者的體質， 治療時“見瘤不見人”，強調中晚期肺癌患者應在綜合治療原則下的中醫藥全程參與， 努力提高患者“帶瘤生存”情況下的生活質量，延長生存時間。 奚老師在臨床中晚期肺癌治療中不是一味強調中醫藥治療，認為應在中西醫結合治療腫瘤的基礎上，按照中晚期肺癌綜合治療要求，進行中醫藥的全程參與。奚老師認為對于體質允許及腫瘤治療敏感的情況下采用化療及放療治療的患者，可配合中藥和胃止嘔、益氣養血、養陰清肺等治法以減輕放化療引 起的消化道反應、骨髓移植、放射性肺纖維化等并發癥； 對于基因檢 測 EGFR 陽性， 給予分子靶向藥物吉非替尼或厄立替尼治療的患者，可配合中藥養血祛風止癢等治法以減輕藥物性皮疹等并發癥；對于體質不能耐受放化療、放化療及靶向治療不敏感的患者可采用 中醫藥辯證論治，以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。 奚老師認為作為醫生，應了解患者處于哪種情況，中藥主要起到什么作用，在辨證施治的基礎上根據患者的不同情況，治療有所側重，才能有的放矢，取得滿意療效。 2 審證求因 正虛毒蘊為中晚期肺癌的基本病機 奚老師認為中醫雖無肺癌病名， 但在中醫文獻中相關論述頗多， 如“肺積”、 “息賁”、 “肺壅”、 “息積”等。 奚老師認為腫瘤的發生與正氣的虧虛有密切的關系，《內經》云： “正氣存內， 邪不可干”、“壯人無積， 虛人則有之”；《外證醫案》指出“正氣虛則成巖”； 《醫宗必讀· 積聚篇》謂： “積之成也， 正氣不足， 而后邪氣踞之”；《圣濟總錄》： “瘤之為義，留滯而不去也。 氣血流行不失其部，則形體平和， 無或余贅。 及郁積壅塞， 則乘虛投隙，病所由生。” 正氣虧虛是腫瘤發生的根本原因。 肺為嬌臟，易受邪毒侵襲，而諸如煙毒、山嵐瘴氣、工業廢氣、礦石粉塵等常致使肺氣宣降失司， 郁滯不宣，脈絡不暢，氣血瘀滯，毒瘀互結，久而形成腫塊。 脾為生痰之源，肺為貯痰之器； 脾失運化， 水谷精微不能生化輸布，致聚濕生痰，留于肺臟；或飲食不節，水濕痰濁內聚，痰貯肺絡， 肺失宣降， 痰凝氣滯， 導致氣血瘀阻，毒聚邪留， 郁結胸中， 漸成腫塊。 誠如《雜病源流犀燭》云： “邪積胸中， 阻塞氣道， 氣不得通， 為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。”因此，肺癌是因虛而病， 因虛致實， 是一種全身屬虛、局部屬實的疾病。 虛以氣虛、 氣陰兩虛為主， 實以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚為主。 奚老師認為中晚期肺癌患者由于病程遷延日 久，除以氣虛、氣陰兩虛為主外， 在臟還常常涉及到脾腎。肺腎為母子之臟，常常致腎氣虧虛；或因患者接受放化療藥物的治療，而發生惡心、嘔吐、骨髓抑制等，加重脾腎受損。 脾虛不運，痰濕內生，上儲于肺，肺主氣，腎主 納氣，肺癌日 久常致肺脾腎三臟虧虛。 肺癌因虛而病，因虛致實，互為因果，惡性循環，病至中晚期，常常邪毒傷正，肺脾腎虧虛， 遏邪乏權， 邪毒可進一步向肺外傳變，或著于肢節骨骼，淫髓蝕骨，或邪毒上擾清竅，甚至蒙蔽清竅，或流竄于皮下肌膚，或流注于臟腑筋膜。 奚老師認為中晚期肺癌既非單純瘀毒內結， 也非單純肺虛，或肺脾兩虛，或肺腎虧虛， 正虛毒蘊是中晚期肺癌的基本病機，正虛以肺脾腎氣虛、 氣陰兩虛為主， 毒蘊以氣滯、痰瘀毒內結為主。 3 益氣養陰 扶正不忘健脾顧胃 奚老師認為“肺為嬌臟，喜潤惡燥”， “肺主氣”， 故肺臟病易耗氣傷陰，導致肺氣虧虛，肺陰不足。 臨床所見中晚期肺癌患者或因疾病遷延日 久，未予重視，發現時已經出現轉移，而至中晚期；或經手術、放療、化療后復發轉移而至中晚期。 患者疾病日 久，耗氣傷陰，或手術中失血、化療中劇烈嘔吐、大劑量給予利尿劑均可致體液丟失過多，津血虧乏進一步導致陰傷；或放射治療“大熱峻劑”， 耗傷人體陰液； 故中晚期肺癌患者常伴有干咳無痰或少痰，氣短乏力，口干口渴，或有潮熱，身體消瘦，舌紅少津， 脈細或細數等癥狀， 表現出氣陰虧損的一面。 在治療中扶正常常采用益氣養陰作為治療大法，方選四君子湯合沙參麥冬湯加減， 藥用黃芪、 太子參、白術、白芍、沙參、天冬、麥冬、五味子等以益氣養陰。 對于伴有肺熱癥狀的，常予養陰清肺為法，加用玄參、桑白皮、瓜蔞、杏仁、百部、川貝母等，避免使用苦寒燥濕之品，以進一步傷陰；對于腫瘤后期陰陽俱虛的患者，給予滋陰溫腎為法， 加用生地黃、 熟地黃、 黃精、 山茱萸、仙茅、肉蓯蓉、補骨脂、桂枝等，避用附子、鹿茸等溫陽性燥之品。 奚老師認為中晚期肺癌正虛以氣陰虧虛多見，以益氣養陰為大法治療外，在遣方用藥時還必 須時刻注意顧護脾胃。 除根據中 醫五行生化規律，“土生金”， 肺金為病， “虛則 補其母”， 運用“培土生金”的方法來達到補脾益肺的目 的外， 奚老師還認為中晚期肺癌為慢性病， 需長期服藥， “脾為后天之本，氣血生化之源”， “有胃 氣則生”， “無胃 氣則死”， 《醫方考》指出： “脾胃者，土也。 土為萬物之母， 諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。 若脾胃一虧， 則眾體皆無以受氣，日 見羸弱矣。 若治重癥者， 宜以脾胃 為主。” 在 扶正的同時注意健脾氣， 保胃氣， 使脾胃之氣健旺， 有力抗邪，常常在方劑中加入蘇梗、陳皮、木香、佛手等暢通脾胃之氣，使其補而不滯， 無礙脾胃運化； 在清熱攻邪方藥中加入雞內金、谷麥芽等健脾助運，使攻邪而不傷正。 奚老師認為一切有損于脾胃功能和克伐脾胃生 機的藥物均當慎用， 對于臨床上某些醫生在中晚期肺癌治療中一派清熱解毒，諸多清熱解毒藥疊床架屋，認為有違中醫辨證施治的精髓，且大量的苦寒藥物，敗壞胃氣。 對于腫瘤治療中認為腫瘤正虛，不進行辨證，而大量運用滋補礙胃補益之品，同樣不足以取。 4 祛邪解毒 抗癌擅長運用蟲類藥 奚老師認為中晚期肺癌的治療， 在補益整體的基礎上，針對腫瘤毒根深藏的治療至關重要，正如國醫大師周仲瑛教授所言： “惡性腫瘤的治療務必以消癌解毒為首要。” ［1］ 奚老師常常在辨證論治選方用藥的基礎上，結合現代藥理認識， 加用具有抗癌解毒的中藥如：白花蛇舌草、仙鶴草、蚤休、半枝蓮等，特別擅長運用蟲類抗癌藥物，如蜂房、僵蠶、守宮、地鱉蟲、全蝎、蜈蚣等等。 奚老師認為蟲類藥的特性是行走攻竄， 用以通達經絡，驅逐搜剔勝于草本植物藥； 善于解毒散結、 破血祛瘀，其藥性猛而力專， 用于治療邪毒內聚、 氣滯血瘀阻結為有形之塊的腫瘤，可收到較好的療效。 奚老師對中晚期肺癌喜用蜂房進行治療， 認為其入肺、胃、肝經，具有攻毒療瘡、 消腫散結的功效， 且蜂房內空質輕、 輕清上浮， 取相類比， 形同于肺， 且入肺經，取其解毒散結抗癌之功，直達病所，松動病根，常用量為 10g。 在抗腫瘤蟲類藥中， 奚老師還喜歡運用 守宮，認為“人之身， 肺為華蓋， 居于至高”， 非擅行能動之品無以直達病所，守宮除具有擅行能動的特性外，還具有祛風定驚， 解毒散結的功效， 有很好的抗腫瘤特性，臨床常用量為 10g。 對于中晚期肺癌咳嗽、 痰多的患者，奚老師喜歡運用僵蠶， 一來取其化痰之功， 二來取其解毒散結之效， 在化痰時， 每與紫蘇子、 平地木配伍應用，其止咳化痰效果顯著。 對于中晚期肺癌患者血瘀證候明顯且伴有骨轉移的患者， 奚老師喜歡運用土鱉蟲這味藥，認為該藥是一味作用平和的活血化瘀藥，凡瘀血凝痛、癥瘕積聚等病癥用之皆有良效。 該藥除化瘀、攻堅、破積的功效外， 還具有良好的續筋接骨功效，對于肺癌骨轉移患者尤為適宜。 對于肺癌合并腦轉移的患者，奚老師喜歡全蝎、 蜈蚣相須為用， 治療肺癌腦轉移患者出現頭痛頭暈、 肢麻偏癱等風動痰擾的癥狀，取其息風止痙，攻毒散結之效，臨床療效顯著。 奚老師指出， 蟲類藥性猛力專， 臨床療效較好， 但多有毒性，副作用大，臨床應在遵循中醫學整體觀和辨證施治理論指導下， 亦應結合現代藥理的研究成果合理使用。 既要反對某些醫生畏懼蟲類藥毒性或峻烈之性，或因患者恐懼， 而對蟲類藥棄之不用， 也要發對有些醫生不從疾病治療需要出發，動輒以蟲類藥起手，以圖近期捷效，一時痛快，孟浪從事。 蟲類藥應在中晚期肺癌患者正氣未虛時使用， 對于病久正虛素體虛弱的患者，當配用扶正之品。 中晚期肺癌患者多經過化療、放療等治療手段，正氣多已受損，治療時不耐一味猛烈攻伐，使用蟲類藥應衰其大半而止， 使邪去而正不傷，效捷而不猛悍。 在應用蟲類藥治療中晚期肺癌時， 要 做到辨證確當，選藥恰當， 在蟲類藥破血行血、 化痰散結、搜剔止痛的共性中， 應重視不同藥物的個性特征，適當選用。 注意辨證論治和適當配伍， 如息風搜風藥其性多燥，宜配伍養血滋陰的生地、 川 石斛； 攻堅之藥多咸寒，宜配辛溫活血活絡的當歸、 桂枝， 制其偏而增其效。 |
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