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46 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。 本條最核心的重點在于若無惡寒仍有表證的處理 和 瞑眩反應。 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，是一派的太陽傷寒表實證（如《傷寒論》試解No.35：太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。），但區別在于沒有提到惡風（惡寒），八九日不解，但是我們通過這些癥狀判斷表證仍在，就算沒有在患者身上看到惡風惡寒[注1]的情況，我們也可以用麻黃湯發汗解表。這里就涉及到“脈證并治”的核心，不能單純憑借癥狀來確定病證，也不能單純憑借脈象來確定病證，兩者互為參考，脈證并治，不可死板生搬硬套。 用了發汗藥后，患者癥狀微除，開始出現瞑眩反應。 瞑眩反應是什么？瞑眩反應是臨床“中”病表現，說明藥物對證有效（個人認為瞑眩反應是臨床經驗總結得來的），正如《尚書》所言——若藥不暝眩，厥疾弗瘳（chōu，治愈、損害、減損之意）。瞑眩反應主要表現為①煩熱、躁動不安而閉眼；②頭暈目眩；③胸悶惡心；④衄；⑤下利。諸如此類正邪相爭所出現的極證，皆屬于此類，當然我們要區分瞑眩反應和誤治而出現的癥狀，前者疾病向愈，后者疾病轉重，可以從癥狀和脈象來進行預后判斷。 為什么會出現瞑眩反應呢？首先考慮是因為患者疾病日久或深重，其次考慮患者機體素虛，解病時均無法一時而解，正邪交爭，導致出現瞑眩反應。瞑眩反應的癥狀往往是跟治療方案相反的[注2]，機理跟前面說的“太陽中風證誤下后，正常機體會出現氣上沖”的機理是異曲同工的，只不過瞑眩反應是正確的治法遇上疾病久重或機體素虛（對的治法+差的機體），后者是錯誤的治法遇上機能可的機體（錯的治法+好的機體），二者核心都在于正邪交爭，只不過是看正盛出現代償反應（如氣上沖），還是邪盛出現邪氣所對應的癥狀而已。 所以出現了瞑眩反應，常規操作是再次辨證確認自己的判斷無誤，后讓患者繼續服藥即可，也可以（視情況）讓患者加服中藥，以更快達到貫通的目的。 對于本太陽傷寒證而言，瞑眩反應重者，可出現衄血的情況，最常見的就是鼻衄（出鼻血），為什么會出現這種情況呢？ 我們知道太陽傷寒證患者的陽氣（指津液）溢于體表但不得出，愈不出汗，陽氣（指津液）積于體表內愈多，愈出現身疼痛、脈緊的情況，此時，任何有助于積累在體表內層的津液外排（如：出汗）的情況，都是解病之機，而衄血[注3]也是一種宣泄津液出表的情況之一。 因此如本條文的太陽傷寒證，用了正確的發汗（麻黃湯）治療法后，出現病久的瞑眩反應，同時還出現衄血這一“津液得以出表”的征兆，我們基本就可以認為這是疾病得解的表現了。 同理可推，我們在臨床上遇到外感高熱、無汗面紅的表證，為什么放血療法（指尖、井穴、耳尖放血等）能夠迅速退熱，皆同此類，蓋因津液得宣發，邪有出路，表乃解。 |
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