【名醫(yī)講名方⑥】 高建忠：清胃散，治胃火牙痛經典方

·對于清胃散方中當歸的使用，歷代注家多從“和血”理解。用“和血”一法的前提是“血受病”，具體到清胃散方證中，如果沒有出現熱傷陰血的病機，則沒有必要用當歸。

·清胃散方中用生地黃配牡丹皮，其作用在于養(yǎng)陰涼血清虛火，說明方證中有內傷所致“陰虛血熱”。臨床使用清胃散時，如無“陰虛血熱”，則不需要使用生地黃和牡丹皮。

《脾胃論》中清胃散原方組成：真生地黃、當歸身（以上各三分），牡丹皮（半錢），黃連（揀凈，六分，如黃連不好更加二分，如夏月倍之，大抵黃連臨時增減無定），升麻（一錢）。

用法：上為細末，都作一服，水一盞半，煎至七分，去渣，放冷服之。

主治：因服補胃熱藥而致上下牙痛不可忍，牽引頭腦滿熱，發(fā)大痛，此足陽明別絡入腦也。喜寒惡熱，此陽明經中熱盛而作也。

附《蘭室秘藏》清胃散原文：治因服補胃熱藥，致使上下牙痛疼不可忍，牽引頭腦，滿面發(fā)熱大痛。足陽明之別絡入腦，喜寒惡熱，乃是手陽明經中熱盛而作也，其齒喜冷惡熱。當歸身、擇細黃連（如連不好，更加二分，夏月倍之）、生地黃（酒制，以上各三分），牡丹皮（五分），升麻（一錢）。上為細末，都作一服，水一盞半，煎至一盞，去渣，帶冷服之。

清胃散原方主治病癥為“因服補胃熱藥”所致牙痛。常用補胃熱藥多為甘溫補益類，如人參、黃芪、干姜、炙甘草等，此類藥物久服，一則助陽生熱，二則傷陰動血。故而引起“陽明中熱盛而作”的“上下牙痛不可忍”，以及“陽明別絡入腦”的“牽引頭腦滿熱，發(fā)大痛”等癥。因此方中選用“治中焦熱”的黃連為君，清瀉陽明里熱，配伍陽明經本經藥之升麻，一則引經，二則升清。張璐在《張氏醫(yī)通》中將黃連配升麻的功效描述為“開提胃熱”。生地黃、牡丹皮涼血養(yǎng)陰清熱，當歸養(yǎng)血和血。

原方主治病癥為“因服補胃熱藥”所致，那為何使用當歸這樣一味氣溫味甘之品？雖然有臨床者以當歸之溫作為方中之反佐使用，那是不是所有熱證在治療時都需要加入反佐藥呢？

對于方中當歸的使用，歷代注家多從“和血”理解。如《古今名醫(yī)方論》中羅東逸說：“和之以當歸。”但對于臨床用方者來說，必須明白什么情況下需要“和血”，什么情況下不需要“和血”。畢竟并非所有治療胃熱的方中都需要“和血”。王好古在《湯液本草》中引“東垣先生《用藥心法》”中有如下記錄：“如和血，須用當歸。凡血受病者，皆宜用當歸也。”用“和血”一法的前提是“血受病”，也就是說，血不受病就無需“和血”。具體到清胃散方證中，如果沒有出現熱傷陰血的病機，則當歸是沒有必要使用的。

至于當歸之溫作為方中之反佐使用，在臨證中未嘗不可。但是在李東垣原方中，當歸確實是用來治療“血受病”的。

臨證如何把握黃連的用量？

李東垣在原方中對黃連用量作了詳細說明：“揀凈，六分，如黃連不好更加二分，如夏月倍之，大抵黃連臨時增減無定。”“如夏月倍之”，則黃連當然為方中用量最大者。考清胃散所治胃火牙痛，四季皆可見，但以夏月（及其前后）天熱時較為多見。原方主治病癥為“因服補胃熱藥”所致，而“服補胃熱藥”以天涼之秋冬季節(jié)多見，故原方僅用六分，這應為李東垣“隨時用藥”的范例。

清胃散主治胃家實火引起的牙痛，方中為何要用治虛火的生地黃？

雖然方書中多從陽明為多氣多血之腑作解，陽明胃熱，需在清氣的同時涼血，生地之用在于涼血。那是不是治療所有的胃熱病證都需要涼血呢？當然不是。白虎湯就是清胃熱的常用方，方中并不配以血藥。這樣看來，單從陽明為多氣多血之腑作解，顯然是不夠的。

《古今名醫(yī)方論》中羅東逸論述：“陽明胃多氣多血，又兩陽合明為熱盛，是以邪入而為病常實。若大渴、舌苔、煩躁，此傷氣分，熱炙大腑，燥其津液，白虎湯主之。若醇飲肥厚，炙煿過用，以致熱壅大腑，逆于經絡，濕熱不宣，此傷血分，治宜清胃。”理似通暢，但驗之臨床，是不是醇飲肥厚、炙煿過用引起的熱壅大腑都為傷及血分而需要用生地黃一類涼血藥呢？筆者臨證所見醇飲肥厚、炙煿過用所致胃火病證，多見舌苔厚膩者，而生地黃多不利于厚膩舌苔的消褪。

清胃散主治“因服補胃熱藥而致上下牙痛不可忍者”。常用補胃熱藥在助熱的同時，又有傷陰動血之弊，臨證常見牙痛同時伴有紅腫者不在少數，所以此時的熱，往往實火、虛火并見，治療也需黃連、生地黃并用。因此李東垣在方中使用生地黃配以牡丹皮，其作用在于養(yǎng)陰涼血清虛火，說明原方清胃散證中有“內傷”所致的“陰虛血熱”。因此在臨床中使用清胃散時，如無“陰虛血熱”，則不需要使用生地黃和牡丹皮。

本方由五味藥組成，總體劑量偏小，符合李東垣的組方用藥特點。臨床使用時可隨癥加減。如兼有大腸郁熱而大便秘結者，可加用生大黃以瀉火蕩實、導熱下行；如有口渴飲冷者，可加天花粉、玄參以清熱生津；如屬風火牙痛者，可用防風、薄荷配伍，以宣泄風熱而止痛；對于恣食肥甘厚味，以致胃熱太甚，常出現口腔異味、牙齦腫痛、口腔黏膜破潰出血者，可加茵陳、藿香、梔子清散胃熱；對于濕熱積胃者，少佐白豆蔻以芳香化濁。

明代醫(yī)家孫一奎在其著作《赤水玄珠》一書中提到清胃散加減，頭腦痛加川芎，甚者加石膏、白芷。

除《脾胃論》和《蘭室秘藏》外，后世諸多醫(yī)家在書中常取用該方，并附以方論，各自仁智互見，且多有發(fā)揮。 

《景岳全書》中清胃散的組成及藥量同東垣清胃散。

《醫(yī)方集解》中的清胃散是由黃連六分、升麻一錢、生地、當歸各三分、丹皮半錢、石膏（方中無劑量）組成，即由東垣清胃散加石膏，增強了清熱瀉火之功，主治胃中有積熱所致頭痛、牙痛之重證。 

《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中清胃散的組成及藥量為黃連六分、升麻二錢、生地、當歸各三分，丹皮一錢，荊芥、防風、細辛，后三味藥無劑量。主治“骨槽風、牙疳瘡”。方論后附“骨槽風：牙齦紅腫、連頰硬腫痛、牙齦腐亂、出膿血也。牙疳瘡是潰后腫硬不消、出臭血不而出膿水也。”

《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》中清胃散是由黃連六分、升麻一錢、生地、當歸各三分、丹皮半錢、煅石膏、燈心草無劑量。主治“胎中有熱所致胃火上攻。牙齦紅腫起白泡、病重”。此方在東垣清胃散基礎上加了煅石膏、燈心草，針對胃火上攻導致的“病重”，故用石膏增加清熱涼血之功，伍以甘淡寒之燈心草清心降火、引熱下行。加用煅石膏、燈心草照顧了小兒臟腑嬌嫩、稚陰稚陽之體，符合兒科的生理特點。

《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》中清胃散是由柴胡、黃芩、車前、石膏、防風、桔梗、玄參、大黃各一錢組成。主治“小兒胞內生贅，初起如麻子，久則漸長如豆，隱磨瞳仁，赤澀淚出”。

《血證論》中清胃散由黃連二錢、升麻一錢，生地、當歸、丹皮各三錢，甘草一錢組成。主治“臟毒、目疾、口舌生風火”。方論中強調了該方以升麻為君，“升麻一味以升散為解毒之法，使不下迫，且欲轉下注之熱，使逆挽而上不下注，目疾、口舌之風火亦可借其清火升散以解。”

《沈氏尊生書》中清胃散由黃連一錢五分，升麻三錢，生地、當歸、丹皮各一錢五分，石膏二錢，黃芩一錢二分，細辛三分組成。主治“乳食膏粱積熱，齒齦潰爛”。 

《瘍醫(yī)大全》中清胃散是由黃連一錢五分、防風、花粉、黃芩、煅石膏、厚樸、枳殼、陳皮、甘草組成。除黃連外，其他藥物未標明劑量。主治“弄舌、瘡瘍”，多外用。

《張氏醫(yī)通》中清胃散是由升麻一錢五分，生地四錢，當歸、丹皮、川芎三錢組成。主治“胃中蘊熱、中脘作痛后火氣發(fā)泄”。

案一

薛己治四明屠壽卿，孟夏，當門齒如有所擊，痛不可忍，脈洪大而弦。薛曰：弦洪相搏，欲發(fā)瘡毒也。先用清胃散，加白芷、金銀花、連翹一劑，痛即止。至晚，鼻上發(fā)一瘡，面腫黯痛，更用前藥加犀角一劑，腫至兩額，口出穢氣，脈益大，惡寒內熱。此毒熾血瘀，藥力不能驟致。乃數砭患處出紫血，服犀角解毒之劑。翌日，腫痛尤甚，又砭患處與唇上，并刺口內赤脈，各出毒血，再服前藥至數劑而愈。若泥尻神，不行砭刺，或全仗藥力，鮮不誤矣。

這是《名醫(yī)類案》中明代醫(yī)家薛己的一則醫(yī)案。患者病發(fā)齒痛，且痛不可忍，薛己從脈象“弦洪相搏”，辨識為“欲發(fā)瘡毒”，所以先用清胃散加白芷、金銀花、連翹，清熱解毒、消腫散結。藥后瘡發(fā)面腫，因此在原方基礎上加犀角，增強清熱解毒涼血之功。藥后腫甚，內熱明顯，薛己認為“毒熾血瘀，藥力不能驟致”，于是采用針藥并用的方法而痊愈。

臨床上若遇此類患者，我們是否能像薛己那樣有如此的定力，對中藥、針灸應用得如此嫻熟，這是需要我們后學者深刻思考的。

案二

郭職方善飲，齒痛腮頰腫，此胃經濕熱，用清胃散加干葛、荊、防而愈。

這同樣是薛己的一則醫(yī)案，選自其所著《口齒類要》。患者平素飲酒過多，濕熱蘊滯陽明，引起牙痛腮腫，故用清胃散清瀉陽明，加葛根清解陽明之熱，并散酒毒；加荊芥、防風，加強方中清熱藥向上升散之力。