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醫(yī)療質(zhì)量直通車 2022-06-23 16:00 發(fā)表于上海 寫病歷是臨床醫(yī)生最基礎(chǔ)的工作，但現(xiàn)在醫(yī)院中模板套用現(xiàn)象日益嚴(yán)重，一份簡潔的，可以體現(xiàn)醫(yī)生臨床思維的病歷越來越罕見。 本文由中國醫(yī)學(xué)論壇報舉辦的“北京協(xié)和醫(yī)院病歷書寫講座”，北京協(xié)和醫(yī)院黃曉明老師課件內(nèi)容整理。 01 什么是思維？什么是臨床思維？醫(yī)生對病歷規(guī)范的格式比較注重，忽略了病歷的靈魂。而這恰恰是醫(yī)者臨床思維的體現(xiàn)。那么什么是思維呢？思維是人的高級認(rèn)知活動，其結(jié)構(gòu)可以通過“思維樹”來展示。  醫(yī)學(xué)大家張孝騫教授曾經(jīng)對臨床思維做了如下定義。  在ACP教學(xué)系列叢書中“臨床思維教學(xué)”這樣介紹臨床思維。 臨床思維是一種同時包含認(rèn)知性和非認(rèn)知性判斷決策的過程。在此過程中，醫(yī)生會有意識和無意識地根據(jù)與患者本人的接觸以及患者所處的環(huán)境來收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息并作出解釋，權(quán)衡干預(yù)措施的收益和風(fēng)險，同時結(jié)合患者的意愿來確定可行的診斷和治療計(jì)劃，最終達(dá)到改善患者健康狀態(tài)的目的。 這個定義比較繁瑣，但我們通過“思維樹”將這個定義拆解一下，就比較清晰了。 ● 醫(yī)生最終目的是：改善患者的健康。 ● 回答和解決的核心問題是：患者如何診斷和治療？ ● 要解決問題需要先提出診斷、治療假設(shè)。 ● 那么這些假設(shè)來自哪里呢？ ● 來自醫(yī)學(xué)知識（疾病的概念、病生基礎(chǔ)）以及醫(yī)生在臨床上收集到的資料。 ● 進(jìn)行分析綜合后，再做出判斷和決策，得到收益與風(fēng)險。  而這些臨床思維需要通過語言和文字來傳達(dá)，病歷就是最好的載體。  我們首先來看首次病程記錄，這里是真正屬于住院醫(yī)師的發(fā)展空間，是充分展示自己的臨床思維的空間和舞臺。很多醫(yī)生在首次病程記錄中羅列了患者所有的檢查資料，但優(yōu)秀的首次病程記錄應(yīng)該按照前文提到的“思維結(jié)構(gòu)樹”來撰寫，需要臨床醫(yī)生在寫之前思考以下問題： 我的目的是什么？ 我需要哪些信息？得到了哪些信息？ 我的推理判斷是什么？ 我的推理判斷是否得到證實(shí)？ 患者的住院的關(guān)鍵問題是什么？ 我的觀點(diǎn)是什么？ 我推理的假設(shè)是什么？ 我依據(jù)什么概念和理論？ 02 下面我們在病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃這三方面分別展開，看一下優(yōu)秀的病歷是如何體現(xiàn)臨床思維的。 第一部分：病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)是臨床資料的綜合歸納，它像人物素描一樣，要用最簡潔的筆觸畫出他和其他患者的不同特征，體現(xiàn)癥狀、體征與檢查之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系。而且，病例特點(diǎn)其實(shí)并無“第一條必須寫什么，第二條必須寫什么”這類固定的格式要求，主要是為后面的擬診討論作鋪墊。  下面這個是我們隨機(jī)從住院醫(yī)師寫的病歷中挑選出來的一個典型的“八股”病例特點(diǎn)示例。  可以看到，患者的各項(xiàng)信息確實(shí)都在這里了，但是沒有進(jìn)行歸納總結(jié)，也體現(xiàn)不出醫(yī)生對患者疾病的基本認(rèn)識。如果我們提煉一下患者的關(guān)鍵特征，可以總結(jié)如下：  我們再來看兩個比較優(yōu)秀的病例特點(diǎn)：  那么看了這個病例特點(diǎn)之后，會非常容易想到多發(fā)性骨髓瘤。  看了這個病例特點(diǎn)，會知道醫(yī)生還有哪些疑惑待解開。第二部分：擬診討論 1、診斷和鑒別診斷是核心內(nèi)容 可以很清晰地看出住院醫(yī)師的邏輯性，看出醫(yī)生對患者的看法。不要照搬教科書上的鑒別診斷，也不要面面俱到。  2、關(guān)于治療的討論 治療的難點(diǎn) 治療進(jìn)展 不同治療方案的利弊和選擇 不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防 此患者治療的特殊之處，應(yīng)注意的問題 3、其他問題的討論 特殊的癥狀和表現(xiàn)，可探討這些表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及臨床意義 疾病的預(yù)后討論 合并疾病的討論 4、參考文獻(xiàn)和參考資料 精煉且有針對性 不是為了引用而引用  第三部分：診療計(jì)劃部分 有重點(diǎn)、有層次，有輕重緩急 流程表/圖值得推薦 輔助檢查的診斷價值和局限性 病情的判斷和并發(fā)癥的預(yù)測 避免套話 完善常規(guī)檢查 進(jìn)行病情評估 向上級醫(yī)生匯報 文章轉(zhuǎn)載自：質(zhì)控Online |
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