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本文提要∶
一、黃衍強老師的文章
二、心得體會以及延伸
1.心得體會
2.延伸
（1）概說
（2）分型
1.肝氣郁結
2.肝膽濕熱
3.瘀血阻絡
4.肝絡失養
三、總結
一、黃衍強老師的文章
脅痛的中醫藥治療
辨證論治很重要，脈舌癥狀互參考。
活血丹參山楂煎，氣虛歸脾郁逍遙。
陰虛脅痛舌無苔，滋陰一貫煎為妙。
寒滯肝脈用吳萸，反佐川楝效果好。
【解析】脅肋疼痛有四種，都要活血改善血液循環，丹參、山楂每天各15克水煎服，更重要的是辨證論治。脈搏無力氣虛證，伴有失眠用歸脾丸；伴有下垂用補中益氣丸；脈搏弦多氣郁證，逍遙丸即很對證；舌紅無苔陰虛證，方用一貫煎；寒滯脅肋脈遲澀，溫經吳茱萸佐川楝子。
除了服藥，心情愉悅為第一條，適度鍛煉身體不可少，飲食要求素為主，防治結合效才好。
黃衍強 2022.6.30日
二、心得體會以及延伸
讀了黃衍強老師脅痛的中藥治療，有所心得體會以及延伸，在這里為大家匯報。
1.心得體會
先寫一下心得體會。
脅痛是一側或者兩側脅肋疼痛為主要表現的病證。不僅是脅痛，很多的疼痛原因只有兩種，一種是“不通則痛”，一種是“不榮則痛”。不通則痛是實，不榮則痛是虛。造成不通則痛的原因有多種，比如寒凝、氣滯、血瘀、濕熱等等。造成不榮則痛的原因有氣虛、血虛、陰虛、陽虛。
對于脅痛都可以用丹參、山楂來對癥治療，這兩味藥可以活血化瘀。如果是氣虛同時伴有失眠，這時候用歸脾丸，為什么會失眠呢？因為血無法濡養心神，心藏神，與失眠聯系最緊密的是一個臟就是心，所以用歸脾丸來補益心脾，益氣養血。 歸脾丸∶黨參 炒白術 茯苓 炙甘草 黃芪 當歸 遠志 炒酸棗仁 龍眼肉 木香 生姜 大棗
這里的下垂指的是脾虛氣陷所引起的，比如胃下垂、子宮下垂等等，可以用補中益氣湯來治療。補中益氣湯是治療脾虛氣陷的第一方，是金元四大家之一李東垣所創。后世醫家張錫純有一個方劑叫做升陷湯，是用來治療大氣下陷的。但是這兩個方子有明顯的區別，升陷湯主要是補肺氣，可以提升肺氣，治療肺氣下陷造成的氣短或者呼吸困難以及喘息等情況。補中益氣湯主要補脾益氣，功用是在脾，同時還有升陽舉陷的作用，用于治療脾虛氣陷所導致的各種臟腑下垂。
補中益氣湯∶生黃芪 黨參 炒白術 炙甘草 陳皮 當歸 柴胡 升麻
如果是肝郁氣滯所引起的脅痛，可以在逍遙散的基礎上加入丹參和山楂，以疏肝解郁活血。逍遙散是一個千古名方，用來治療肝郁脾虛血弱證，是治療肝氣郁結的三大方劑之一。治療肝氣郁結有三首方劑，一首是四逆散，一首是逍遙散，還有一首是柴胡疏肝散。柴胡疏肝散對脅痛的治療非常合適，因為它不僅可以疏肝，還可以活血止痛，一會兒我們會寫到。
逍遙散∶柴胡 當歸 白芍 炒白術 茯苓 炙甘草 薄荷 煨生姜
人體有四個臟腑容易陰虛，一個是心陰虛，一個是肝陰虛，一個是腎陰虛，一個是脾胃陰虛。那么，肝陰虛也會造成脅痛，此時可以一貫煎來治療。一貫煎既可以滋肝陰，又可以清肝熱，還可以舒肝氣，對于治療肝陰虛造成的脅痛是特別合適的，同時加入丹參和山楂，可以起到活血化瘀的作用。但是對于陰虛所造成的脅痛，在舒肝理氣的時候，不可以用太過于辛燥行氣的藥物，這樣會傷陰，所以選用了川楝子來疏肝。當然，還可以加入生麥芽、薄荷這樣的藥物，用一些辛平的藥物來治療。
寒邪也會引起脅痛，寒性凝滯氣血就會造成氣血瘀滯，自然會造成疼痛。如果肝經有寒凝氣滯，也會引起脅肋部的疼痛，但是寒凝肝脈最容易引起的是疝氣，這時候可以用天臺烏藥散來治療。天臺烏藥散相對來講理氣的藥比較多一些，寒凝可以多加一些散寒的藥物，還可以加入吳茱萸，因為吳茱萸是足厥陰肝經的引經藥，同時還可以散寒止痛，再加入丹參，山楂以活血化瘀，這樣效果會更好。 天臺烏藥散∶天臺烏藥 木香 小茴香 青皮 高良姜 檳榔 川楝子 巴豆
黃衍強老師在后面還寫了這么一句話，其實是非常重要的，“除了服藥，心情愉悅為第一條，適度鍛煉身體不可少，飲食要求素為主，防治結合效才好。”脅痛從開始來講，大多數都是從肝氣郁結開始的，所以心情必須得舒暢，事情要看得開，凡事換一個角度來看，就不會那么糾結或者壓抑了。心情愉悅，肝氣就可以更好地生發條達，人體的氣機也就會特別舒暢，氣血暢通無阻，自然身心健康。鍛煉身體也有利于氣血流通，可以生發陽氣，使抵抗力增強。濕邪容易困阻脾胃，所以飲食一定要以素食為主，因為肥甘厚膩最容易困阻脾胃，超過了脾胃的運化負荷就會變成濕邪留在體內，郁久化熱，而形成濕熱。濕熱之邪最容易影響的臟腑就是肝膽和脾胃。濕性趨下，濕熱還可以下注膀胱，致使膀胱濕熱，引起尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統的疾病。所以要防治結合，從根本上預防疾病的發生，既然發生了，要從根本上來治療，如此，才能達到最好的治療效果。
這就是對黃衍強老師所寫的中醫藥治療脅痛的心得體會。
2.延伸
再寫一寫延伸。
（1）概說
與脅痛關系最密切的臟腑就是肝膽。脅痛在《黃帝內經》里面就有記載。《靈樞·五邪篇》里面說：“邪在肝，則兩脅中痛。”《素問·藏氣法時論篇》里面也說：“肝病者，兩脅下痛引少腹。”因為肝經的循行路線就是“布脅肋，環陰器，抵少腹”，所以肝經的病變一般會影響到脅肋、少腹以及陰器部分。《素問·繆刺論篇》里面也說：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息。”足少陽是膽經，足少陽膽經也是走身體的兩側，膽經的經絡循行路線里面有一個詞叫做“循脅里”，意思也就是經過胸脅部肋部。明代醫家張景岳在《景岳全書》里面更加明確的指出：“脅痛之病本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也。”意思就是脅痛這種病是屬于肝膽二經的，因為肝經和膽經都會循脅肋。所以足少陽膽經和足厥陰肝經互為表里，所以脅痛之病，一般以肝膽為主。
脅痛的病因病機第一條就是肝氣郁結，因為肝屬木，喜條達，如果肝氣郁結，肝失條達，疏泄不利就會造成經絡痹阻，就會導致脅痛。《金匱翼》里面說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”意思就是因為各種情緒內傷，以致肝郁氣結，繼而引發脅痛。對于健康的標準是身體健康和心理健康，我們中醫也說，身與心是一體的，所以身體會影響到心理，而心理也會影響到身體。當情緒抑郁之后，肝氣就會郁結不舒，而且人之情緒是無時無刻不再發生的。我們說人有七情，喜怒哀樂悲恐驚，如果過度，這些情緒就會傷害身體與內心。尤其是大怒會傷肝，而且各種情緒，比如憂思悲傷等等，都會使肝氣郁結。
第二條就是肝膽濕熱，濕即可從外而入侵，也可由內而生，郁而化熱，那么，肝膽疏泄功能失常，木氣不能條達，也會引發脅痛。明代醫家張璐在《張氏醫通》里面說：“飲食勞動之傷，皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致。”意思就是飲食勞動等各種因素都會導致痰氣的凝結，痰氣凝結就會阻滯氣血，必然會導致疼痛。我們知道脾屬土，主運化水濕。當脾虛之后，水濕就無法得到運化，就會留在體內而導致很多疾病的發生，有句話叫做“百病皆由痰作祟”，痰濕水飲都是水液代謝的障礙的產物，而脾在運化水濕方面起著至關重要的作用。所以從根本來講，《張氏醫通》里面說的“然必因脾氣衰敗而致”是非常貼切的。
第三條就是因為瘀血阻絡，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相依，當肝郁氣滯之后，血行必然受阻，就會造成血瘀。或者是在強力勞動之后，脅肋脈絡會受傷，這時候也會造成瘀血停留，這是外傷引起的，有一個方子叫做復元活血湯，有活血祛瘀，疏肝通絡的功效。就是治療跌打損傷，瘀血阻滯證的。癥見脅肋瘀腫，痛不可忍。
第四條就是肝絡失養所引起，肝絡失養指的是肝陰虛。因為久病或者勞欲過度，精血不足，肝陰虧損，這時候精血就不能濡養肝脈，以致脈絡失養，所以也會導致脅痛，這是因為不榮則痛。張景岳在《景岳全書》里面說：“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛。”意思就是房勞過度，腎虛羸弱的這種人，他們的脅痛是隱隱作痛的，這是因為肝腎精虛所導致。其本質就是因為不榮則痛，也就是精血不能濡養肝脈所導致。就像《金匱翼》里面所說：“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經脈失養而痛。”這里面有一句話很重要，就是“陰血燥則經脈失養而痛”，以此來表明肝陰不足所導致的肝脈失養的不榮則痛是非常合適的。所以脅痛的發生首先病位就在肝膽，但是與脾胃腎關系密切。因為脾虛不運，濕濁內生就會造成濕熱，肝膽濕熱就會導致脅痛。而腎精或者腎陰不足就會導致肝腎陰虛，肝絡失養就會導致脅痛。
疼痛的性質也很有鑒別意義，對于脅痛的辨證，一般以氣血為主。脹痛多屬于氣滯，而且疼痛的性質呈游走性。刺痛多數血瘀，而且痛有定處。隱痛多屬虛，疼痛不那么劇烈，在脅痛這里指的是陰虛。濕熱所引起的疼痛，這時候疼痛會比較劇烈，因為這屬于實證，實證的疼痛往往都是比較劇烈的，同時還會伴有口苦，目赤，舌紅苔黃膩等表現。氣是無形的，血是有形的，所以查有形、無形就可以知道是在氣還是在血，張景岳在《景岳全書》里面說：“但察其有形無形，可知之矣。蓋血積有形而不移，或堅硬而拒按，氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散。”他的這段論述對于分辨在氣在血非常明了，也就是說氣是無形的，血是有形的，如果固定不移，或者堅硬拒按，那么這就是在血。如果沒有形跡，或聚或散，這就是在氣。在氣的疏肝理氣，輔之以活血化瘀。在血的活血化瘀，輔之以疏肝理氣。因為氣血相依，行氣的時候要活血，活血時的時候要行氣，這樣氣血才能達到和諧的境地。
（2）分型
我們再來具體看一下具體的分型。
1.肝氣郁結
肝氣郁結所導致的脅痛是以脹痛為主，走竄不定，這是氣滯的典型表現。而且還有更明顯的一個癥狀，就是每因情志而增減。因情志而增減的疾病，大多數都是肝氣郁結所引起。還會伴有飲食減少，噯氣等表現。這是因為肝氣克伐脾胃所導致的，在五行生克之中，肝屬木，脾胃屬土，木克土，所以肝氣有余，就會橫克脾胃，造成納少，噯氣等脾胃的癥狀。舌苔薄脈弦，弦脈主肝膽病。此時應當疏肝理氣，用柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散不僅可以疏肝理氣，還有活血止痛的功效。柴胡疏肝散之中有疏肝解郁理氣之品，同時也有活血止痛的藥物。雖然肝氣郁結是以氣郁為主，但是氣血相依，也要兼顧到血分，所以里面用到了川芎。川芎上行頭目，下行血海，旁開郁結，乃血中之氣藥，有祛風活血，行氣止痛的功效。如果氣郁比較嚴重，還可以加入青皮、郁金、川楝子以增強理氣止痛的作用。如果氣郁化火，可以加入丹皮、梔子、川楝子以清肝理氣，活血止痛。如果肝氣侵犯到了脾而引起腹痛，腹瀉，這時候可以加入白術、茯苓、澤瀉、陳皮、薏苡仁等健脾止瀉。如果侵犯到了胃以致胃失和降而引起惡心嘔吐，這時候可以加入陳皮、半夏、藿香、生姜等和胃之品。要根據具體情況來靈活應用。 柴胡疏肝散∶柴胡 白芍 枳殼 甘草 川芎 香附 陳皮
2.肝膽濕熱
肝膽濕熱引起的脅痛相對來講疼痛是比較劇烈的，同時會有口苦的表現，這是因為肝膽有熱所引起的。還會有胸悶納呆，惡心嘔吐的表現，這是因為濕邪阻礙了氣機，困阻了脾胃以致氣機不利，胃失和降所導致的。還會有眼睛紅腫的表現，因為肝開竅于目，肝有熱則目受其害，眼睛就會紅腫疼痛。甚至還會有黃疸的表現，目黃，身黃，小便黃。黃疸分為陰黃和陽黃，陰黃顏色比較晦暗，如煙熏。陽黃的鮮明如橘。那么，肝膽濕熱所造成的黃疸就屬于陽黃，也就是顏色是比較鮮明的。舌苔黃膩，脈弦滑數。舌苔黃是典型的濕熱的舌象。脈弦滑數，弦脈主肝膽病。滑脈主實熱以及痰濕，數脈主熱，合起來就是肝膽濕熱。此時應當清熱利濕，用龍膽瀉肝湯來治療。如果是出現了黃疸，這時候可以加上茵陳、黃柏、虎杖等利濕退黃。茵陳是治療黃疸的一味要藥，陰黃、陽黃都可以使用。陽黃是因為濕熱所導致的，陰黃是因為寒濕所導致。茵陳屬于寒性的藥物，治療陽黃是非常合適的。雖然陰黃是寒濕所導致，而茵陳是寒性藥，縱是治療陰黃，茵陳也可以配伍使用，比如治療寒濕阻遏所導致的黃疸，可以用茵陳術附湯來治療，兒科的陰黃茵陳理中湯來治療，這都是在熱藥的基礎上加入了茵陳，取其退黃的功效，這就叫做取性存用。治療黃疸有一個方子叫做茵陳蒿湯，由茵陳、梔子、大黃組成，龍膽瀉肝湯里面就有梔子，我們可以加上茵陳，如果有大便秘結的話，可以加上大黃。如果沒有大便秘結，大黃就可以不用，加上黃柏、虎杖等等，都可以達到清熱利濕退黃的功效。 龍膽瀉肝湯∶龍膽草 梔子 黃芩 柴胡 生地 當歸 木通 車前子 澤瀉 甘草
3.瘀血阻絡
瘀血阻絡所導致的脅痛是刺痛，痛有定處，不會像氣滯那樣痛無定處，瘀血是有形的，就固定在那里，是不流動的。如果血流動，那就不叫做瘀血了。所以瘀血所致的疼痛都是固定的。這是有形的實邪，所以拒按。實邪為病的疼痛都是拒按的，如果是虛引起的疼痛，都是喜按的，這是分辨氣血虛實最好的方法。血屬陰，所以瘀血為病，到了晚上會更加嚴重。如果時間久了，脅下甚至會見有癥塊，這時候就比較嚴重了，如果正氣還沒有那么虛弱，這時候可以加入一些破血的藥物，比如三棱、莪術、土元等等，可以增強消癥之力，也可以服用鱉甲煎丸。活血和破血有什么區別呢？從大的方向來看，都是讓血動起來，但是細分還是有差別的，破血比活血的力量要更加重，所以需要破血的的時候，這時候就已經形成了有形的癥塊了，痰瘀總會互結，一些肌瘤、囊腫、增生、結節等等，這些都是瘀血和痰濁互相交結在一起的產物。瘀血所引起的脅肋疼痛，此時應當祛瘀通絡，用血府逐瘀湯或者復元活血湯來治療。 血府逐瘀湯∶桃仁 紅花 生地 當歸 川芎 赤芍 柴胡 枳殼 桔梗 牛膝 甘草 復元活血湯∶柴胡 大黃 桃仁 紅花 穿山甲 當歸 天花粉
4.肝絡失養
肝絡失養所引起的脅痛是隱痛，人體分為四大虛證，氣虛、血虛、陰虛、陽虛，虛性的疼痛都不是那么劇烈，而且是遷延日久，疼痛性質是綿綿作痛，隱隱作痛，空痛等等，都會遇勞加重，這就是虛性疼痛的典型表現。肝陰不足所導致的脅痛還會口干咽燥，這是因為陰虛所導致，陰虛不能濡養就會干燥，就像大地干旱一樣，沒有雨水的滋潤大地就會龜裂。同時會伴有心中煩熱。陰陽本來應該是平衡的，此時陰不足，陰就無法制約陽，所以有句話叫做“陰虛則熱”，這種熱是虛熱，虛熱就會擾動心神，就會心中煩熱。還會頭暈目眩。陰精不足，不能濡養上榮頭面，所以就會頭暈目眩。舌紅少苔脈細弦而數，舌紅少苔脈細數是陰虛的典型舌脈，這里還有弦，說明病位在肝，合起來就是肝陰不足。其實肝陰不足的背后還有一個病機，就是腎陰虛。因為肝和腎的關系是非常密切的，我們經常說的一個詞叫做肝腎同源。因為肝屬木，腎屬水，在五行生克關系之中，水生木，也就是肝為腎之子，腎為肝之母，有個治法叫做滋水涵木，就是用滋腎陰的方法以達到滋肝陰的目的。此時應當柔肝養陰，用一貫煎來治療。如果心中煩的厲害，可以加入梔子、炒酸棗仁以清熱安神。頭暈目眩，可以加入黃精、女貞子、菊花來益腎清肝。頭暈目眩有虛有實，這里的頭暈目眩是因為陰精不能上榮頭面所引起的，所以到了黃精、女貞子來補益肝腎之陰，同時用一點點菊花來清肝，因為肝火往上走，也容易引起頭暈目眩，而且陰虛則熱，所以用菊花來清肝熱，但總的來說是滋補腎陰，少佐清肝熱。 一貫煎∶生地 麥冬 沙參 當歸 枸杞子 川楝子
氣滯、血瘀、濕熱導致的脅痛是實，陰虛導致的脅痛是虛。但是虛實之間并不是單一不變的。因為氣滯時間長了可以導致血瘀，而血瘀或者濕熱同時又可以兼有氣滯。實邪可化熱傷陰。陰虛也會有氣滯、血瘀、濕熱的存在。所以脅痛有時候都是虛實并見的。不僅僅是單純的氣滯，也不僅是單純的瘀血，更不是單純的濕熱，也不是單純的陰虛。可能會兩者夾雜，三者夾雜，甚至四者夾雜。所以要分清主次，靈活應用，這樣才能達到最好的效果。
溫馨提示∶文中所有的方藥請在專業人士的指導下應用。 三、總結
再來做一下總結：
脅痛
肝氣郁結：柴胡疏肝散
肝膽濕熱：龍膽瀉肝湯
瘀血阻絡：血府逐瘀湯或復元活血湯
肝絡失養：一貫煎
這就是今天對于黃衍強老師脅痛的中醫藥治療這篇文章的心得體會以及延伸，在這里匯報給大家，有不到之處，還請大家多多包涵。
2022.6.30 寫于北京
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