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心肌損傷標志物定義：心肌損傷發病6~9小時后，血中出現增高并持續數天、對心肌損傷的敏感性和特異性都高的標志物。 理想標志物的特性 1、時間限定性； 2、比例特異性； 3、敏感被測性； 4、分級相關性。 01 心肌損傷標志物分類及測定 反應心肌缺血損傷的主要生物化學標志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天門冬氨酸轉氨酶、血清乳酸脫氫酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌鈣蛋白、肌紅蛋白等。 1 血清天門冬氨酸轉氨酶 天門冬氨酸轉氨酶（AST）又稱谷草轉氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內含量豐富。紅細胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會使測定結果升高。 （1）參考值：＜40 U/L（37℃），通常采用酶偶聯速率法。 （2）臨床意義：AST在急性心肌梗死發生后6～12小時升高，24～48小時達峰值，持續5天或1周，隨后降低。因為AST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。 2 血清乳酸脫氫酶及其同工酶 乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無氧酵解中調節丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細胞、血小板等組織細胞的胞質和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞單位構成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。 （1）參考值：①乳酸脫氫酶：丙酮酸為底物時，200～380 U/L；乳酸為底物時，109～245 U/L。②LD1為28.4%±5.3%，LD2為41.0%±5.0%，LD3為19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5為4.6%±3.0%。 乳酸脫氫酶常用速率法檢測其總活性，而其同工酶常用電泳法測定。 （2）臨床意義：發生心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體、胞質內物質外漏到細胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心梗發作后8～12小時開始升高，48～72小時達高峰，7～12天恢復正常。連續測定乳酸脫氫酶，對于就診較遲，肌酸激酶已恢復正常的急性心梗患者有一定的參考價值。 3 血清肌酸激酶 肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調節酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細胞質和線粒體。 （1）參考值：酶偶聯法或連續監測法，男性38～174 U/L，女性26～140 U/L；肌酸顯色法，男性15～163 U/L，女性3～135 U/L。 （2）臨床意義： ①診斷急性心梗：肌酸激酶于急性心梗發病后3～8小時即明顯升高，10～36小時達高峰，3～4日恢復正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心梗，但也應除外心肌小范圍損傷及心內膜下梗死等情況。 ②病毒性心肌炎時，肌酸激酶明顯升高。 ③多發性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術和術后、肌內注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。 4 肌酸激酶同工酶 CK是一種二聚體，由M和B兩個亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分布在腦），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。 （1）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法，CK-MM 94%～96%，CK-MB＜5%，CK-BB極少。 （2）臨床意義： ①診斷急性心梗：CK-MB于急性心梗發病2小時后增高，9～30小時達高峰，2～3日恢復正常。CK-MB對急性心梗診斷的敏感性及特異性均優于肌酸激酶。急性心梗發病后CK-MB持續處于高水平，說明心梗在繼續；若下降后又升高，提示原梗死部位在擴展或又有新的梗死出現。 ②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動、心臟手術、冠狀動脈造影也有CK-MB的升高。 ③肌營養不良、多發性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內注射等，CK-MB也可輕微升高。 5 心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白存在于心肌細胞的細肌絲上，僅3%～6%存在于肌細胞胞質中。鈣蛋白是由3個亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復合物。其中，血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標志物，它們出現早，最早可在癥狀發作后2小時出現。 （1）參考值：采用酶聯免疫吸附法，心肌肌鈣蛋白T正常范圍是0.02～0.13 μg/L，＞0.2 μg/L為臨界值，＞0.5 μg/L可診斷急性心梗；心肌肌鈣蛋白I正常范圍是0.1-0.2 μg/L，＞1.5 μg/L為臨界值。 （2）臨床意義： ①診斷急性心梗：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心梗的首選標志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心梗發病后3～6小時開始升高，10～24小時達高峰，10～15日恢復正常；心肌肌鈣蛋白I于急性心梗發病后3～6小時開始升高，14～20小時達高峰，5～7日恢復正常。 ②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。 ③可用于溶栓后再灌注的判斷。 6 肌紅蛋白 肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對分子量小，且存在于胞質內，故在肌肉損傷時出現較早。 （1）參考值：采用酶聯免疫吸附法，50～85 μg/L；放射免疫分析法，6～85 μg/L。 （2）臨床意義： ①診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白于急性心肌梗死發病后0.5～2小時即可升高，5～12小時達高峰，18～30個小時恢復正常。 ②其他：肌肉損傷、休克及腎衰竭時肌紅蛋白也增高。 綜合比較：對心肌壞死標記物的測定應進行綜合評價，如肌紅蛋白在急性心梗后出現最早，也十分敏感，但特異性不是很強；肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I出現稍延遲，但特異性很高，在癥狀出現后6小時內測定為陰性則6小時后應再復查，其缺點是持續時間可長達10～14天。CK－MB雖不如肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I敏感，但對早期（＜4小時）急性心梗的診斷有較重要價值。 02 心肌血管標記物檢測 B型鈉尿肽（BNP） 1、由心室分泌； 2、心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌； 3、具有強大的利鈉、利尿、擴血管和抑制交感神經活性作用。 診斷心衰：BNP＜100 ng/L，心衰的可能性極小，其陰性預測值為90%；如果BNP＞500 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預測值為90%。 BNP在100~400 pg/mL之間還應考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償等。 |
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