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老年患者發生重癥疾病時更容易出現營養不良、免疫功能低下等不良情況，如何改善老年重癥 患者營養狀態是目前一個重要難題，尚無相關共識。為了進一步規范老年重癥患者的營養支持策略，由中國老年醫學學會和中國老年醫學學會重癥醫學分會牽頭，組織重癥醫學、老年醫學、循證醫學及臨床營養領域的專家，對國內外老年重癥患者腸內營養支持治療領域出現的新證據進行總結，共同制定了《中國老年重癥患者腸內營養支持專家共識(2022)》。本共識專家組采用 GRADE 系統推薦原則及改良的德爾菲法，從腸內營養時機、 劑量/劑型、營養支持相關并發癥、圍手術期腸內營養支持等方面對共識的條目進行審閱，最終形成了 19 條推薦意見，為老年重癥患者腸內營養支持治療提供了參考依據。 隨著老齡化進程的加劇，老年患者(≥60 歲)占重癥醫學科住院人數的比例已高達 42%~52%[1]。老年患者器官功能代償及再生能力下降，導致老年人發生重癥疾病時，更容易出現營養不良、免疫功能低下及衰弱[2]。營養不良對老年患者轉歸的影響更加突出，包括感染和壓瘡發生率增加、住院時間和恢復期延長、病死率增高[3]。因此，針對老年重癥患者的營養支持治療尤其是腸內營養支持治療，是整體治療策略中的關鍵環節。現有國內外營養相關指南或專家共識的范圍一般是成人或者非重癥患者，而對于老年重癥患者的腸內營養治療則尚未予以明確規范，為了進一步規范老年重癥患者腸內營養支持治療策略，中國老年醫學學會和中國老年醫學學會重癥醫學分會牽頭，制定了《中國老年重癥患者腸內營養支持專家共識(2022)》。 中國老年醫學學會和中國老年醫學學會重癥醫 學分會組織我國重癥醫學、老年醫學、循證醫學及臨床營養領域的專家，對近年來國內外老年重癥患者腸內營養支持治療領域出現的新證據進行總結，共同制定了本共識。工作組由 17 名老年重癥醫學專家組成，每 2~3 名專家組成一個專題組，完成相關專題文獻的查找和閱讀、專家意見的收集，以及共識條目初稿的書寫。2020 年 11 月起，經過 3 輪的共識會議集中討論，初步形成了 30 條基本條目，所有參會專家再針對每個共識條目進行討論。參考推薦意見分級的評估過程符合GRADE系統(grading of recommendations, assessment, developmentand, evaluation; GRADE)的推薦原則，采用改良的德爾菲法，組織所有專家對共識條目進行審閱，最終形成了 19 條推薦意見。 推薦意見 1: 對于老年重癥患者，應進行營養風險評估、進食吞咽能力評估和胃腸道功能評估。
2015 年《中國老年人群營養與健康報告》指出，我國老年人群營養風險整體較高，48.4% 的老年人群營養狀況不佳，而老年重癥患者營養不良的風險進一步增高。在對老年重癥患者實施營養治療前，應進行營養風險評估。2017 年發表在 Nutrients 上的一篇 Meta 分析總結了文獻及研究中常用的老年患者營養篩查的相關指標和量表，發現微型營養評定(mini-nutritional assessment，MNA)是 當 前 最 常 用 的
評估量表[4]。而微型營養評定簡表(mini-nutritional
assessment short-form，MNA-SF)則 衍 生 于 MNA 的
6 項評估條目，包括在無法獲得體質量指數(body
mass index，BMI)時用小腿圍替代等。已有研究表明，與歐洲腸外腸內營養學會(European Society for
Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)最新診斷標準相比，MNA-SF 對胃腸道腫瘤患者營養不良的診斷敏感度為 94.1%，特異度為63.7%[5]。營養風險篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)
包含了營養不良的評估和疾病嚴重程度的評估，在住院患者中，NRS2002 的敏感度為 39%~70%，特異度為 83%~93%[6]。危重癥營養風險評分(nutrition
risk score in the critically ill，NUTRIC 評分)是專為識別可能從營養干預中獲益的重癥患者設計的量表，也具有較好的預測效能[7]。 老年患者往往合并存在吞咽障礙[8]。目前吞咽障礙篩查工具包括飲食評估工具(eating assessment
tool ，EAT-10)、容 積-黏度吞咽測試(volume-viscosity
swallow test，V-VST)等，確診則需行內窺鏡吞咽評估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)。在因急性病住院的老年患者中，EAT-10 與 MNA 有很好的相關性，并且與患者住院時間延長和病死率
增加相關[9]。研究報道，約 20%~85% 的老年重癥患者存在急性胃腸功能障礙，胃腸功能損傷嚴重程度與誤吸
的發生風險呈正相關，是死亡風險增加的獨立預測
因素[10]，建議在實施腸內營養前使用急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級系統評估老年重癥患者胃腸功能。推薦意見 2 :對于老年重癥患者，建議給予目標喂養 104.6~125.5 kJ/kg/d (25~30 kcal/kg/d)，目標蛋白需要量為 1.2~2.0 g/kg/d。
間接熱量測定依然是目標熱量的“金標準”，但其測量需要特殊設備，因此，可通過預測公式計算法制定目標熱量。老年人的基礎代謝率隨增齡而下降，一般情況下的基礎代謝率接近于 83.7 kJ/kg/d(20 kcal/kg/d)。患者能量需求應根據疾病種類和病程不同而有差異，急性期適當減少，康復期適當增加，生理活動或疾病狀態下總代謝率是基礎代謝率的 1.2~1.8 倍，因此，老年患者需要的總熱量可達104.6~125.5 kJ/kg/d(25~30 kcal/kg/d)。目前的臨床干預研究數據還不足以明確老年患者對于蛋白質的需求量，但是已有文獻推薦，在急慢性疾病的情況下可以給予 1.2~1.5 g/kg/d 的蛋白質，而在燒傷及膿毒癥等重癥情況下則可以給予
2.0 g·kg-1·d-1 的蛋白質[12]。在感染、手術、創傷失血等急性創傷打擊的情況下，老年人容易出現低蛋白血癥，引起的組織水腫尤其是腸壁水腫會進一步使老年人更容易發生腸道不耐受，此時可通過輸注
人血白蛋白或者補充氨基酸等含氮底物以促進蛋白的合成，改善腸道功能。
推薦意見 3: 對于大部分老年重癥患者，建議盡早啟動腸內營養。多項研究表明，實施腸內營養對于老年重癥患者有益，盡管目前對腸內營養的啟動時機仍有爭議，但對于大部分沒有相關禁忌證的老年重癥患者，早期啟動腸內營養(48 h 內)要優于早期腸外營養或者延遲腸內營養[13-14]。已經有研究證實，以下情況實施早期腸內營養是可行的: ①神經系統損傷和腦卒中患者; ②術后沒有消化道瘺的患者(包括胃腸道手術); ③重癥胰腺炎患者; ④腹部創傷患者(沒有消化道損傷); ⑤無嚴重循環休克的接受體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的老年患者。推薦意見 4: 對于部分老年重癥患者，建議延遲啟動腸內營養。
在一些特殊病情或者疾病的特殊階段，應該延遲老年重癥患者的腸內營養治療，包括: ①在休克未得到有效控制，血流動力學及組織灌注未達到目標時，首先應該糾正休克的病因，積極液體復蘇和使用血管活性藥物，在休克被控制后，逐步從滋養型腸內營養策略過渡到喂養型腸內營養; ②存在危及生命的低氧血癥或嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂，在病情得以糾正后，方可開始腸內營養; ③存在活動性上消化道出血的患者，在出血停止后或無癥狀表明存在再出血時，方可開始腸內營養; ④存在明顯腸道缺血的患者需推遲腸內營養時間; ⑤腸瘺引流量大，且無法建立達到瘺口遠端的營養途徑時，需推遲腸內營養時間; ⑥存在腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征的患者需推遲腸內營養時間; ⑦胃內抽吸量大于 500 mL/6 h 時，需推遲腸內營養時間。推薦意見 5: 對于老年重癥患者，經口進食優于腸內營養，若患者不能經口進食，則鼻胃管應作為初始腸內營養支持治療的標準途徑。對于能夠經口進食的老年重癥患者，經口進食優于腸內或腸外營養 ;如果患者不能經口進食，則鼻胃管應作為初始腸內營養支持治療的標準途徑。對于不能耐受經鼻胃管喂養，且應用促胃腸動力藥無效的患者，建議行幽門后喂養，超聲引導技術和磁導航引導技術對提高置管成功率或有幫助[18]。對于存在高誤吸風險的患者，可考慮行空腸置管術或者內鏡下空腸造瘺術。推薦意見 6 :對于無嚴重代謝異常的老年重癥患者，建議首選標準整蛋白配方。標準整蛋白配方適合大多數老年重癥患者的需求，對于存在腹瀉、腹脹、便秘等胃腸道功能不全的老年重癥患者，可考慮使用氨基酸和短肽配方[17]。研究提示，與整蛋白配方組相比，短肽配方組危重癥患者蛋白質攝入更多，胃腸道不良反應天數更少，重癥監護病房(intensive care unit，ICU)住院時間更短，并節省了經濟成本，且胃腸道不良事件發生次數無顯著差異[19]。老年重癥患者常合并應激性高血糖及胰島素抵抗，應用糖尿病適用型腸內營養制劑可以優化血糖血脂控制，避免發生高血糖或低血糖[20]。 研究表明，膳食纖維有助于減少老年重癥患者腹瀉和便秘等喂養不耐受現象[21]。膳食纖維攝入量≥25 g/d 有助于減少管飼患者便秘的發生，改善臨床結局，對于 ICU 中的大多數患者，等滲或接近等滲的 4.2~6.3 kJ/mL(1.0~1.5 kcal/mL)腸內營養配
方是合適的，并且耐受性良好[22]。推薦意見 7: 對于需要特殊營養治療的老年重癥患者，建議提供氧化維生素和微量元素的組合。雖然微量元素在人體內含量極微少，但具有強大的生物學作用，對于糖、蛋白質和脂質的代謝，免疫和抗氧化防御，內分泌功能，DNA合成，基因修復和細胞信號轉導至關重要。抗氧化維生素(包括維生素 E、抗壞血酸)和微量礦物質(包括硒、鋅、銅)
可以改善患者的預后，特別是對于燒傷、外傷和需要機械通氣的重癥患者[23-26]，但給藥劑量、頻率、持續時間和治療途徑尚未得到很好的標準化。推薦意見 8: 建議老年重癥患者在實施腸內營養喂養時，床頭抬高 30°~45°，給予持續鼻飼的喂養方式。喂養時床頭抬高 30°~45°的患者發生誤吸的風險降低。腹腔高壓、腹脹、嘔吐、誤吸是腸內營養喂養中發生吸入性肺炎的危險因素，當喂養后 4 h 胃殘余量大于 250 mL 且合并以上任何一項危險因素時，或胃殘余量為 200~250 mL 且合并以上兩項危險因素時，就應當考慮調整腸內營養方法，包括改變插管位置、下調輸注速度、換用經皮內鏡下胃/空腸造瘺術或停用腸內營養等[27-28]。持續泵入腸內營養而非間斷喂養、采用幽門后喂養、給予促胃腸動力藥等措施可以提高腸內營養耐受性和降低誤吸性肺炎的發生率[29]。推薦意見 9: 對于進行腸內營養的老年重癥患者，應重視防治腹瀉。多項研究報道，接受腸內營養的老年重癥患者腹瀉發生率高達 15%~18%，且明顯高于普通住院患者[30-31]。喂養相關性腹瀉與營養液滲透壓、輸注速度或營養液溫度密切相關，滲透壓過高、速度過快、溫度過低均會導致腸腔內滲透負荷過重而發生腹瀉。添加纖維素可以改善長期接受管飼腸內營養老年重癥患者的腸道功能，減少腹瀉的發生[21，32]。低白蛋白血癥時，機體分解代謝增強，誘發胃腸道黏
膜水腫、繼發性淋巴管擴張，導致腸壁水腫、蠕動緩慢、細菌增殖，從而引起吸收障礙和腹瀉，故應維持白蛋白正常水平，保持生理性滲透壓。老年患者乳糖酶分泌減少，容易出現乳糖不耐受，造成腹瀉，可選擇不含乳糖的制劑。抗菌藥物(特別是廣譜抗菌藥物)會改變腸道菌群，有利于艱難梭菌、大腸桿菌和克雷伯菌的生長，導致抗菌藥物相關腹瀉，腹瀉與抗菌藥物的處方、數量或持續時間相關[30]，因此應盡可能縮短抗菌藥物的療程，限制預防性抗菌藥物的使用。推薦意見 10: 對于有再喂養綜合征風險的老年重癥患者，建議給予腸內營養前常規監測血電解質(鉀、磷、鎂)及維生素 B1 水平。再喂養綜合征的主要特征性標志是嚴重低磷血癥，也可以出現低鉀、低鎂[33]。老年重癥患者往往缺乏鉀、磷、鎂、維生素 B1 等，同時合并水鈉潴留，使再喂養綜合征的風險明顯增加，應注意補充相關微量元素。
推薦意見 11: 建議管飼前常規采用 X 線片確定營養管位置。
確定胃腸營養管位置的傳統方法主要包括抽吸胃液、觀察水下氣泡、聽診法、床旁超聲探查、測定回抽液 pH 值，監測呼氣末二氧化碳濃度也可確定或排除胃管插入氣管的可能，而 X 線片則是確定置管位置的“金標準”[ 2 9 ]。一旦發現錯位，應立即將導管拔出，并觀察有無血、氣胸等并發癥，及時給予相應處理。
有 7%~8% 的長期置管者會發生鼻咽病變、鼻竇炎、鼻出血等并發癥[34]。選用管徑較細、質軟的鼻飼管，能夠減少鼻竇感染。對需要長期置管的患者，可考慮改行經皮內鏡下胃/空腸造瘺術，以降低吸入性肺炎的發生率[35]。推薦意見 12: 應在血流動力學基本穩定的情況下，綜合評估老年休克患者腸內營養的啟動時機。休克患者急性期盲目啟動腸內營養將增加腸道缺血導致非梗阻性腸道穿孔和壞死的風險。在灌注壓達標、血管活性藥物劑量穩定(小劑量或劑量不增加或正在撤除)、乳酸水平及代謝性酸中毒水平穩定或下降、平均血壓≥65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)
后，盡早開始小劑量腸內營養，患者預后更佳[36]。在李維勤教授團隊制定的重癥患者喂養流程中，當去甲腎上腺素的劑量低于 0.2 μg/kg/min、血乳酸
低于 4 mmol/L 時，啟動腸內營養是安全的。若患者出現以下情況時則應采用延遲腸內營養: ①低血壓(<50 mmHg); ②開始需要應用兒茶酚胺類藥物; ③需要逐步增加血管活性藥物劑量才能維持血流動力學穩定[17]。推薦意見 13:對于老年休克患者，建議從小劑量滋養型喂養〔41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)〕開始。對于老年休克患者，可以考慮給予滋養型喂養〔41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)〕。研究表明，24~48 h早期為患者實施小劑量滋養型喂養〔41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)或 2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕可明顯降低膿毒癥患者病死率[37]。在需要血管活性藥物支持的休克患者中，早期給予滋養型喂養可縮短 ICU住院時間[36]。推薦意見 14: 建議根據老年急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者的氧合指數、AGI 分級、血流動力學是否穩定、機械通氣方式，實施營養支持策略。老年 ARDS 患者容易出現休克和(或)多器官功能障礙，無創與有創機械通氣組實施早期腸內營養后在改善病死率方面并無明顯差異，但無創通氣組氣道并發癥及胃腸道不耐受發生率增加[38]。研究表明，老年 ARDS 患者補充高蛋白質、低糖、微量元素(Se 和 Zn)可抑制二氧化碳產生過多、氧化還原反應及避免過度喂養等，降低患者病死率[39-41]。對于 AGI 分級I級、血流動力學達到穩定狀態且未行無創通氣的老年輕度 ARDS 患者，可實施高蛋白、高脂、低糖及補充水鈉電解質等策略 ;對于中重度
ARDS 患者，不宜早期腸內營養[41-43]。推薦意見 15: 對于老年神經重癥患者，應在入院 24 h 篩查評估其進食吞咽能力，給予相應的康復訓練。
老年神經重癥患者常存在吞咽障礙，住院老年吞咽障礙患者營養不良的發生率高達 37%~67%，故此類患者在經口進食前需進行吞咽功能篩查[44]。對于意識清楚且有能力參與評估的患者，主要使用洼田飲水試驗。吞咽造影檢查和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查則是確定患者吞咽功能的“金標準”[45]。對于有吞咽障礙風險的患者，可進行相應的康復訓練、改變體位、改進飲食等[46]。
推薦意見 16 :老年重癥患者術前應進行營養篩查，對于重度營養不良者，應給予 7~14 d 的術前營養支持。
老年患者術前營養狀況明顯影響預后，需進行系統營養篩查[47]。各種引起消化道病變的原因導致機體急性應激、高分解、生理結構破壞及生理功能減弱等，均可影響老年患者對食物的攝入、消化及吸收，加劇營養不良，是吻合口瘺、切口愈合不良及感染等并發癥發生的危險因素。對于術前嚴重營養不良的患者，則建議術前營養支持 7~14 d，以糾正營養不良，維持機體重要器官結構和功能恢復，有效減少術后并發癥的發生[48]。
推薦意見 17: 大部分老年重癥患者手術前夜無
需長時間禁食禁飲。
長時間禁食禁飲會引起機體糖代謝及內環境紊亂，術后應激增加。對于胃腸功能正常患者，麻醉前
2 h 進水不影響胃內容物排出量或胃內 pH 值[49]。目前國際指南推薦，對于胃腸功能尚可患者，允許術前 6 h 進軟食、2 h 進流食[50-51]。研究表明，術前補充碳水化合物能明顯減少胰島素抵抗，改善術后饑餓感、饑渴感及焦慮等[52]。對于腹部大手術的患者，術前飲用碳水化合物飲料較傳統禁食能減少住院時間和胰島素抵抗[53]。推薦意見 18: 對于老年重癥胃腸道手術患者
(除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者)，建議術后早期腸內營養。對于腹部手術的老年患者，術后早期實施腸內營養可刺激胃腸蠕動和胃腸功能，顯著縮短腸功能恢復時間和進食時間，降低感染發生率，縮短住院時間[54-56]。但需除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，此類患者口服和腸道攝入不能滿足能量與營養需求(<50% 熱量需要量超過 7 d)，推薦腸內聯合腸外營養[57]。
推薦意見 19 :對于老年手術患者，建議在術中留置空腸營養管。對于術前營養狀況差、術中判斷并發癥風險高、術后需要接受輔助放化療或較長時間腸內營養治療(>4 周)的老年腹部大手術患者，術中留置空腸營養管有利于術后早期實施腸內營養，改善營養狀況，減少費用[58]。對于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸喂養管留置在吻合口遠端能夠減少對胃腸吻合口的影響，有利于早期進行腸內營養，降低吸入性肺炎的發生率[59]。對于接受腹部大手術且預計術后需較長時間營養支持的老年重癥患者，建議實施針刺導管空腸造口術或放置鼻空腸管，可明顯縮短經口進食時間，促進胃腸功能早期恢復，縮短術后住院時間[60]。專家工作組: 嚴靜(浙江醫院重癥醫學科)，蔡國龍(浙江醫院重癥醫學科)，艾宇航(中南大學湘雅醫院重癥醫學科)，覃鐵和(廣東省人民醫院重癥醫學科)，周發春(重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科)，秦秉玉(河南省人民醫院重癥醫學科)，黃曉波(四川省人民醫院重癥醫學科)，楊云梅(浙江大學附屬第一醫院老年醫學科)，
張西京(第一附屬醫院重癥醫學科)，周蘇明(江蘇省人民醫院重癥醫學科 )，宋曉華(上海華東醫院重癥醫學科)，翟茜 (山東大學齊魯醫院重癥醫學科)，王首紅(廣東省人民醫院重癥醫學科)，邵換璋(河南省人民醫院重癥醫學科)，顏默磊(浙江醫院重癥醫學科)，姜生茂(第一附屬醫院重癥醫學科)，李天龍(四川省人民醫院重癥醫學科)，沈延飛(浙江醫院重癥醫學科)
來源：中華危重病急救醫學 2022 年 4 月第 34 卷第 4 期
對急危重癥感興趣的任何人員或研究生，有一定英語基礎。 期望通過文獻閱讀，跟隨急危重癥最新研究進展，持續進步！
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