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1 什么是頸動脈斑塊？如何形成的？ 《Lancet》子刊上的一項研究對全球 21 個國家和地區人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數和危險因素進行了評估，顯示 2020 年全球有近 20 億人頸動脈粥樣硬化。我國 40 歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過 40%。 頸動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊的破裂和脫落、頸動脈狹窄和閉塞均可導致缺血性腦血管事件的發生。通過各種手段早期發現并對頸動脈粥樣硬化斑塊進行評估，可有效降低心腦血管疾病風險。 頸動脈斑塊是一種動脈內膜下局灶性病變結構，定義為局部浸潤動脈管腔 0.5 mm 以上，或局灶性內膜內側增厚大于周圍區域的 50%，或頸動脈內-中膜層（IMT）大于 1.5 mm[1]。 因頸動脈內-中膜層（IMT）在頸動脈粥樣硬化的過程中最易被累及，臨床上常通過測量 IMT 厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標準：IMT ＜ 1.0 mm 為正常；IMT 在 1.0～1.5 mm 為內-中膜增厚；IMT ＞ 1.5 mm 為斑塊形成[2]。 表 1. 頸動脈內-中膜層（IMT）的厚度及診斷標準  頸動脈斑塊的形成： 頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現，動脈粥樣硬化的發生有多種學說，目前主流學說是「內皮損傷-炎癥反應」學說。 動脈硬化早期，在各類危險因素包括內皮損傷、脂質代謝異常、血流動力學改變的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化為氧化低密度脂蛋白（oxLDL），單核細胞分化為巨噬細胞不斷攝取 oxLDL 并轉化為泡沫細胞。 大量泡沫細胞在動脈內膜聚集形成脂紋，隨著病程進展，脂紋逐漸增大形成斑塊，并在斑塊表面出現膠原纖維的沉積，同時平滑肌細胞分泌大量的細胞外基質，從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細胞、膽固醇、細胞外脂質等成分，構成了頸動脈粥樣硬化斑塊脂質核。 在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs），降解斑塊細胞外基質中的膠原纖維，導致斑塊破裂、出血、血栓形成，導致心腦血管事件的發生。 2 頸動脈斑塊的危險因素 頸動脈斑塊的危險因素分為可控制和不可控制兩類。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統的可控制危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩定性心絞痛和慢性腎病。 還有一些危險因素包括剪應力、頸動脈粥樣硬化斑塊形態學危險因素、頸動脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險因素、感染危險因素（如肺炎衣原體）[4]。 3 頸動脈斑塊的分類 頸動脈斑塊主要分為易損斑塊和穩定斑塊。 2000 年，美國心臟病協會（AHA）更新斑塊分型為 I～VIII 型，其中富脂質核（IV、V 型）和斑塊內出血、纖維帽破裂和（或）突入管腔的鈣化結節（VI 型）的復雜斑塊為易損斑塊[5]。 易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內出血、炎癥細胞浸潤、 新生血管形成等；與此相反，穩定的頸動脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質核。 表 2. 斑塊的分類  4 頸動脈斑塊都需要治療嗎？ 根據《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識 2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療，通常要考慮整體心血管風險再決定是否應用降脂等藥物治療，但均需要進行生活方式的調整，盡量減少不良生活習慣，控制腦血管病危險因素，預防心腦血管事件的發生。具體如下： 1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素。 2）對于頸動脈不穩定斑塊或斑塊狹窄 50% 以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L以下。 3）對于頸動脈斑塊伴狹窄 50% 以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內，可根據斑塊穩定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。 4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南 2014》。 5 頸動脈斑塊如何治療？ 治療方式主要包括調整生活方式、控制危險因素、適當的藥物治療和血運重建術[6]。 1）生活方式干預 有氧運動和抗阻運動相結合，每周至少 150 分鐘中等強度運動，或每周至少 75 分鐘高強度有氧運動，或等量兩種強度活動的組合； 健康飲食，結構多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分攝入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。 2）控制危險因素 若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導致動脈斑塊形成的疾病，更應該積極控制血壓、穩定血糖，管控卒中危險因素。 · 一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下；能耐受者和部分高危患者可進一步降至 130/80 mmHg 以下；80 歲以上患者，血壓應控制在 150/80 mmHg 以下。 · 大多數 1 型或 2 型糖尿病患者的 HbA1c 目標為 ＜ 7.0%；老年人和體弱者的血糖標準應該適當放寬。 · 對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預防，主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中，控制血脂水平非常重要，根據人群個體化為危險分層，目標值不同。 3）藥物治療 他汀類藥物： 他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標志物如 CRP 的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。 他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現的，但有大量證據表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發展和破裂的細胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細胞的生長及其 MMP 活性，從而穩定動脈粥樣硬化易損斑塊。 他汀類藥物是 3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶 HMG-CoA 還原酶，使細胞內膽固醇合成減少，減少斑塊內的脂質核、增厚纖維帽達到穩定斑塊的作用。 臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及 PCSK9 抑制劑等。其中 PCSK9 抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低 LDL-C 50%～70%，為近年來研究的熱點。 抗血小板藥物： 阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保護血管內皮細胞、抑制平滑肌及細胞生長、穩定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據患者個體化情況按需應用。 ① 若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應服用阿司匹林（每日 75～150 mg）； ② 若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度 < 50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預防。 此類患者若具有以下 ≥ 3 種危險因素，則建議用阿司匹林（每日 75～150 mg）： 此外，高血壓合并慢性腎病者也是應用阿司匹林的適應證。 4）血運重建術 頸內動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術（CSA）能降低癥狀性（狹窄 ＞ 50%）和非癥狀性（狹窄 ＞ 70%）頸動脈狹窄患者的卒中風險。 >> 美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發作指南中指出： 對于臨床表現為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創性成像證實頸動脈狹窄超過 70%，或血管造影發現狹窄超過 50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于 6%，以及頸動脈狹窄程度大于 70% 的無癥狀患者，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于 3% 均應給予積極的血運重建治療。 對于選擇 CEA 還是 CAS 進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫生不僅應該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應該依據兩種治療手段各自對應的適應證。 6 頸動脈斑塊可以縮小或消失嗎？ 隨著醫學的進步以及對疾病認識的深入，人們發現通過生活方式的改變，調整飲食結構和生活方式，接受恰當的藥物治療，部分頸動脈斑塊是可以逆轉，縮小甚至消失的[7]。 通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發現高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進展，甚至逆轉斑塊[8]。 FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎上，加用 PCSK9 抑制劑能進一步降低 LDL-C 水平達 60% 左右，且能更明顯的減少動脈粥樣硬化斑塊總體積，進一步減少主要心血管不良事件風險。 7 如何預防頸動脈斑塊？ 頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協同作用下導致的。 隨著年齡的增長，機體逐漸出現自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內皮細胞的更新及修復能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協同損傷血管內皮功能，導致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。 若要做到預防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢。 策劃｜時間膠囊 投稿｜zhangjing3@dxy.cn |
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