凝聚智慧 深度剖析醫保變革下醫院高質量應變之道

7月30日下午，第十六屆中國醫院院長院長年會的“醫保變革與高質量發展”分論壇如約而至，本場論壇由中國中藥控股有限公司獨家支持，并邀請到了政策制定者、各級醫院管理者們就是希望從不同維度、不同視角，深度剖析醫保變革下醫院高質量應變之道。論壇共分為主題演講和互動討論兩個環節，現場座無虛席，氣氛熱烈，為與會者呈現了一場集政策解讀、理論思考、路徑探索、觀點碰撞于一體的思想盛宴。

 《中國醫院院長》雜志執行主編許定河

論壇邀請到了中南大學湘雅醫院院長雷光華、《中國醫院院長》雜志執行社長張智慧、中國中藥控股有限公司董事長陳映龍分別為本場論壇致開場詞，由《中國醫院院長》雜志執行主編許定河擔任開場及主題演講環節主持嘉賓。

 中南大學湘雅醫院院長雷光華

在致辭中，雷光華指出，醫保支付方式變革的時代已經到來，DRG與DIP支付改革已在全國相繼開始試點，作為醫院管理者應積極主動地參加醫保支付方式的變革，要堅持以人民健康為中心，不斷地提高患者的滿意度的同時，按照政府的要求，合理、合法、合規的來進行診療活動與醫療收費。在此前提之下，醫院就需要不斷地去思考如何控成本、調結構、提效率，如何不斷地去優化完善我們的管理模式，從而助推公立醫院高質量發展。

 《中國醫院院長》雜志執行社長張智慧

在DRG/DIP、帶量采購、價格改革的綜合引導下，醫院已經逐步從“規模”發展，轉變為“內涵”發展，從“經驗化、個性化”的診療管理，轉變為“標準化、臨床價值和效率優先、數據化”的精細化管理。張智慧認為，這種轉變，也為公立醫院的高質量發展提供了改革契機。目前，絕大多數醫療機構已經主動參與到醫保改革進程中，通過改革，大部分醫療機構的CMI值、病案質量、醫療服務收入占比等指標都在穩步提升，次均住院費用、平均住院日、藥耗占比等均有所降低。

 中國中藥控股有限公司董事長陳映龍

除了介紹國藥集團和中藥控股的整體概況，陳映龍還在致辭中表示，希望借助本次大會創造的契機，與各位專家共同努力，探索多維度的合作共建，用現代醫學的科學方法推動中醫藥的現代化與標準化建設，推動中西醫臨床成果交流與優化臨床診療方案，探索中西醫結合適宜技術應用策略，為臨床醫務工作者提供更優的治療選擇，為我國中醫藥行業高質量發展貢獻力量。

玄律：CHS-DRG思考與展望

 國家醫保DRG付費技術指導組辦公室主任、北京市醫保中心支付方式改革科科長玄律

截至目前，CHS-DRG這項工作已經推行到第四年，作為國家標準制定的參與者，以及北京的國家試點的具體實踐者，國家醫保DRG付費技術指導組辦公室主任、北京市醫保中心支付方式改革科科長玄律在會上對這項工作進行了思考和展望。

玄律指出，無論是醫保的改革，還是公立醫院的高質量發展，最根本的目標都是為老百姓提供更高質量的醫療服務。在此過程中，CHS-DRG是一個重要的、非常有效的一個實現工具。她向與會者回顧了CHS-DRG的發展歷程，玄律表示，通過大家的共同努力，目前形成了一版符合中國醫療市場特點DRG，在中國落地過程當中，也取得了中國自己的改革成效。據數據顯示，通過使用DRG，醫院的整體醫療行為已開始逐步規范。以北京為例，應用DRG十年間，在各項改革政策聯合發力下，藥占比由38.8%下降到了24.2%，而與之對應的是醫療服務費用占比由30.6%提升到了36%。此外，未來也將持續推動并形成全國統一的技術標準應用。

當前，面對CHS-DRG進入到了高速發展階段，玄律建議，醫療機構管理者們應抓住“規范”和“轉變”兩大關鍵詞，在轉變方面，第一個轉變應從原來的被動接受，轉變為主動管理，希望醫療機構能夠主動加強自身管理，能夠鼓勵醫療機構規范管理，引導所有的醫生能夠回歸治療的本身；第二個轉變就是從擴大規模到提高效率。在DRG改革前提下，更重要的是要先保證給患者提供醫療服務的質量，不能因為過度的追求服務效率提升，而帶來醫療服務的風險；第三個轉變是從沖量獲益轉變到以質取勝。在DRG支付方式下，醫院要更多地去思考在控制好成本的同時，為患者提供優質的醫療行為。此外，玄律補充道，醫院在關注臨床行為規范的同時，也要注重整體數據的標準化，規范性的填報和上傳，這樣才能更好地促進DRG改革持續運行。

金昌曉：把握支付制度改革 促進醫院高質量發展

 北京大學第三醫院黨委書記金昌曉

北京大學第三醫院黨委書記金昌曉指出，DRG支付改革對醫院提出了更高地要求。對于醫院整體來說，要以保證質量、提高效率、控制成本為工作重點。他指出，DRG實施是一項系統工程，需要醫療、護理、病案、績效、信息、財務、醫保等多部門協作。而高質量病案是數據基礎，DRG是醫療產出標準化的一個工具，平均住院日是核心指標，臨床路徑、護理路徑是關鍵業務流程，信息化是重要的支撐。

為此，據金昌曉介紹，北醫三院建立了有效的組織協調機制，由院長和書記擔任組長，領導班子整體參與，成立總體協調、病案編碼、臨床路徑、成本核算、信息支持5個工作小組，涉及到醫院的多個部門。同時，也對臨床醫生提出了新的要求，要求臨床醫生要保證所有相關的次要診斷和所有的相關操作都錄入病案首頁；要求首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報告中要有支持信息；并要正確選擇主要診斷，即導致患者本次住院的主要原因的疾病或健康狀況，有手術質量的患者主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。一次住院只有一個主要診斷。

此外，病案科還要參與設計DRG數據生成，北醫三院在這方面積累了相關經驗，金昌曉介紹道，通過參與電子病歷系統的構建，醫院打造了高效率、可靠的電子病歷歸集系統。為后期的電子病歷高效能利用夯實基礎。在電子病歷系統中設置數據自動提取功能，減少臨床醫生的工作負荷，提高數據的可靠性。

岳小林：DRG付費下醫院精細化管理

首都醫科大學宣武醫院黨委書記岳小林

首都醫科大學宣武醫院黨委書記岳小林介紹了DRG改革下醫院的具體應對舉措，醫院首先成立了DRG付費的領導小組，院長和書記牽頭，通過結算流程優化、多部門合作的病案討論、個性化培訓、分組問題反饋、績效分配以及信息化建設，來進行DRG付費精細化管理。在優化結算流程方面，宣武醫院第一步按患者個人負擔進行結算，待病案生成后，醫保基金再向醫保中心進行申報和結算。

在整個DRG的推進過程之中，岳小林表示，越來越體會到病案的重要性。基于此，宣武醫院成立了由醫保辦、醫務處和相關的科室組成的每周病案例會，醫保辦從DRG付費政策及問題反饋角度進行臨床溝通，醫務處從醫政角度對病案書寫和分組結果進行評判，并給予建議，病案室針對病案書寫規范及問題進行溝通，最終形成病案自查閉環，從而促進病案質量提升，幫助醫院降低因病案書寫問題造成的入組錯誤，挽救經濟損失。

最后，岳小林表示，當前，身處公立醫院高質量發展階段，每家醫院像一艘航船，醫療質量和安全是船的底座，醫院的管理者，要在DRG付費制度改革的環境背景下，一手抓學科建設，一手抓精益管理，“讓我們蕩起雙漿，平衡發展，才能使我們的航船，駛向我們高質量發展的彼岸”。

秦環龍：DIP促進病種結構優化和質量提升實踐與思考

 上海市第十人民醫院院長秦環龍

作為DRG及DIP的試點醫院，上海市第十人民醫院院長秦環龍首先介紹了DRG與DIP之間的差異性。DRG是對臨床路徑作了詳細設定，提高組內病例診療的同質化程度；而DIP則極具包容性，更符合醫學的復雜性特點及內在發展規律。在分組原理方面，DRG強調以臨床經驗為基礎，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷歸籌；DIP則強調對臨床客觀真實數據的統計分析。前者更適用于二級醫院等以簡單病種為主的醫院，后者則更適用于以復雜疾病及疑難危重癥為主的三級醫院。

秦環龍認為，大數據DIP更強調精細化管理內涵，例如對于指數單價成本管控，可以建立疾病成本、病種成本、流程成本、項目成本及病種權重對應關系，以體現指數單價的精細成本管控措施。

同時，他介紹了上海十院在DIP的一些具體措施，一是醫院拿出除了績效以外的費用來獎勵DIP支付方式改革，并在規定的醫療時間內，對醫生所付出的醫療活動的經濟附加值進行考核。二是以DIP數據為導向，進行臨床發展激勵。例如設置科室CMI進步獎，導向CMI進步，提升收治高難度患者能力和服務水平。此外，醫院還研發了一套系統，從算法到到病種，從技術操作到管理模式，還有一套耗材藥品的管理系統，從而進行全流程的管理。

錢招昕：借DRG改革促高質量發展

 中南大學湘雅醫院副院長錢招昕

中南大學湘雅醫院副院長錢招昕指出，在“深化醫保支付方式改革、加強醫療費用控制、提高醫療服務效率”總要求下，醫院結合湖南醫保政策和醫院工作實際，探索DRG改革湘雅新模式。

錢招昕重點介紹了醫院探索建立基于DRG為核心、覆蓋臨床診療服務全過程、符合醫院高質量發展需求的智慧醫保內涵型管理新路徑。為此，醫院多措并舉，扎實推進貫標工作。一是夯實統籌管理，部門聯動協作。醫院通過宏觀掌控DRG整體運營情況，控制策略調整，制定學科發展規劃，形成統一、可比的全閉環DRG管理體系。二是加強路徑管理，提升醫療質量。湘雅醫院在全省率先開展DRG院內應用系統，對院內相關數據進行分析建模，用于病案首頁數據及醫療質量的評價。不斷推進基于DRG的醫療質量精細化管理，積極探索DRG在臨床路徑、醫療質量安全、醫療效率管理等方面的評價應用。

三是加強首頁質控，編碼精準映射。實現臨床科室、病案管理與信息統計中心、醫務部、網絡信息中心多部門配合的全流程質控閉環管理，有效提升首頁質量和效率。四是優化醫保工作，加強溝通培訓。在國家重點推行DRGs付費的政策引導下，醫院分階段、有重點，科學有序推進DRG付費政策順利實施。五是完善信息管理，創建智慧醫保。例如，醫院智慧醫保平臺項目從數據抽取管理、結算清單管理、DRG醫保費用管理、診療成本分析、醫院運營發展、醫保助手6個維度支撐醫院DRG支付方式改革下的醫院醫保基金管理和醫院運營發展。

袁堅列：門診APG支付改革的運行實踐與體會

 金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）原黨委書記袁堅列

金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）原黨委書記袁堅列圍繞APG支付改革進行了重點闡述。他表示，隨著門診醫療保障范圍擴大，住院DRG總額預算帶來費用轉移，使得門診醫保基金增幅明顯，門診費用監管困難。2020年，金華市中心醫院啟動門診“APG點數法”支付方式改革。

據袁堅列介紹，APG改革能激發醫療服務方的內生動力，規范醫療服務，提供有效率的醫療服務，保障服務質量。APG的本質是用來描述門診病人就診過程中資源消耗的類型和數量，分類的基礎是病人在門診中的診療方式，在此基礎上考慮病人的就診類型、年齡、病情等情況的影響，把病人的治療和所發生的費用聯系起來。

金華市中心醫院通過實行人頭包干結合APG點數法，首先完善組織架構，明確部門職責，保障支付改革順利進行。其次，規范門診診斷填寫，完善門診電子病例及編碼。再次，推進門診智慧醫保建設，進行數字監管，智慧審核。從而提升監管實效性、高效性、準確性。第四，促成病組優化機制，動態優化APG病組及支付標準。第五，動態監測門診收治，不斷提高收治標準：引入“門診收治比”監測指標，動態評價學科收治情況。此外，醫院還通過大力推進國家級“五大中心”建設，不斷拓展多學科綜合診療工作，激勵提升醫療質量。推進多學科診療、集中管理模式的門診化療，合理配置資源，提升基金使用效率。

在互動討論環節，討論嘉賓們圍繞醫保支付方式改革下，醫院運營管理轉化的路徑與方法；支付制度、藥品集采等政策對醫院藥品結構的影響；醫院藥品應用和管理機制的建立，以及企業如何看待醫保支付改革等問題展開討論，嘉賓們各抒己見、暢所欲言，分享實招硬招，該環節又掀起了本場論壇的另一陣高潮。討論環節由臺州學院醫學部主任陳海嘯擔任主持嘉賓。

首先，國家醫保 DRG 付費技術指導組組長、北京市醫保中心主任鄭杰表示，對于DRG支付改革，最重要的一個環節，就是通過內涵式的服務，提高臨床的效率，規范醫務人員的醫療行為，并針對DRG結余費用的分配，對績效的獎勵來進行專項的檢查，看績效獎勵是否有落實到醫務人員身上，使其可以兌現自身價值，走向一個良性循環中。

對于集中帶量采購，鄭杰認為，它是一個比較好的開源方式，政府替臨床將價格壓下來，用DRG還給醫院和醫生，是1+1＞2的改革。最后他表示，“DRG不是大家的敵人，而是大家的朋友，它是真正能夠去除糟粕兌現價值的一個工具，永遠不要害怕DRG！”

福建省人民醫院院長陳捷表示，對于DRG支付改革，醫院將指標分配到各個科室的績效管理上面，并將分值全部植入進去，對照著DRG的要求，將臨床路徑、耗材收入比，以及按病種等納入科室的績效考核，并且達到優化的結構進行監管。

此外，陳捷還提到了DRG對于加強醫院內涵建設的價值，并認為DRG雖給公立醫院帶來了巨大壓力，但也在倒逼醫院規范醫生診療行為，必須提高醫院整體的管理效益。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院副院長夏家紅指出，無論是公立醫院績效考核，還是支付制度的改革和藥耗的集采，根本目的就是希望引導醫院優質、高效、公益，引導醫務工作者不忘初心、回歸本源。但是，他表示，從目前的判斷，DRG跟價值醫療這個是不能劃等號的，DIP點數法可以說在某一種程度上面體現價值醫療，但是也不能完全體現價值醫療。

夏家紅所在的同濟協和醫院，一方面通過規范醫療行為，如臨床路徑、臨床質量等方面；另一方面通過成本控制。此外，醫院以智慧醫院和互聯網醫院作為標桿和引導，進行信息系統全流程的改造。并通過績效的引導，從最初的收入結余，升級到從國考的指標和DRG支付的指標。

作為央企，中藥控股是如何引領中醫藥現代化、產業化發展。陳映龍表示，中藥控股充分踐行國家中醫藥發展戰略，主動擔綱社會責任，從藥材種源開始布局中藥大健康全產業鏈，建立嚴格的生產質量控制標準和可追溯的質量保障體系，致力于引領和推動我國中藥產業高質量發展；中藥控股積極開展國際合作，一方面通過線上、線下方式進行海內外中醫藥學術研討，另一方面依靠粵港澳大灣區地理優勢和自身在行業深耕多年的經驗積淀，深化國際中藥領域的交流與合作。

此外，陳映龍還表示，醫改是大勢所趨，將有利于我國醫療衛生服務體系的高質量建設與發展。對于制藥企業而言，中藥與西藥一樣，都需要研發和生產具有高臨床治療價值和嚴謹學術證據的產品。未來也希望能夠推進與臨床前沿的溝通與深度合作，繼續提供更多更好的臨床產品服務。

袁堅列表示，DRG的改革一定要尊重醫務人員的主體地位，這個改革才能深遠，才能夠有主動性，不尊重醫務人員的主體地位，這個改革一定是不能持續的。

據廣州中醫藥大學順德醫院副院長藍海介紹，他所在的醫院首先成立了很多相關管理的委員會，通過信息化的管控，能夠精準到每個醫生的DRGs的用藥、用耗的管控。對每一位醫生他的用藥、用耗都進行每個月陽光的這種公布，杜絕亂用藥耗的情況。

并結合三級公立醫院考核中醫的考核指標，限制大規模運用一些不合理的中成藥跟西藥，同時提高中藥的特色，推廣中藥的適宜技術，將一些刮痧、拔罐、針灸引入到整個腫瘤癌痛、骨傷、康復治療的里面，并使醫療資源下沉到基層。

南華大學附屬南華醫院院長湯永紅談了兩點體會，第一，醫院要利用好DRG/DIP支付改革，進行精細化管理，使藥占比和耗占比有所降低。第二，對于新技術、新藥品、新耗材，醫院做到內科外科化、外科精細化、精細化就再智能化，利用DRG付費的改革提升診療水平，優化費用結構，使成本進一步下降，利潤率進一步上升。

山東中醫藥大學附屬醫院院長任勇表示，山東省醫保局給予中醫院很大的利好政策，在醫院的特色疾病的診治當中，DRG的應用為他所在的中醫院打下了一個良好的基礎。同時，醫院進行精細化管理，加強學科建設，使醫院整體綜合能力水平持續穩步提高。