解表劑》辛溫解表劑》小青龍湯的現代應用及臨床心得（2）

經方人生 2022-08-07 發布于四川

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解表劑》辛溫解表劑》小青龍湯的現代應用及臨床心得（2）

3、李可老先生談如何使用小青龍湯之二

我的理解，小青龍湯主證只“咳喘”二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機為“本氣先虛，外寒內飲。”治療大法為“發汗利水”，表里雙解。

太陽經是病的來路，亦是病的去路。胸中為太陽經出入之路，又為肺經安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經之循引通道。諸癥當先解表，開太陽，宣肺竅，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，諸癥自愈。

但臨床治病，卻沒有這么輕捷便當。由于人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為痼疾。非得反復扶正托透，伏邪難以盡出。此其一。

本湯病機中內因之“水氣”，實即痰飲之演化，痰飲之成，“脾為生痰之源”，必是人體本氣先虛，脾失健運，飲食不化精微，反成痰濁。于是浸漬于心胸肺胃間，“肺為貯痰之器”咳喘之內因，實緣于此。若無此內因，則外受風寒，不過是區區麻黃湯證而已，不會成為內外交困的小青龍湯疑難大證。

醫界有一句話“醫生不治喘，治喘丟了臉”。不但中醫，現代醫學對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠在一千九百多年前，醫圣張仲景已完全解決，他的武器便是小青龍湯。

小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因為醫圣駕馭有方。在“五或癥”的加減法中，從種種苗頭的端倪初見，便預見到深層病機轉化的理路。從而采取相應的治法，以保元氣，如看到第一個苗頭“微利”，便去麻黃，因為大便稀溏已知病邪入里傷及太陰本臟，不可更發其陽，故去麻黃之散表。

看到第二個苗頭“渴”，便知津液已傷，有轉化為陽明病之險，故去半夏，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津，阻斷“太陽熱化入陽明”之變。

“若噎者，去麻黃，加炮附子一枚”。這是一個非比尋常的大苗頭。有兩種解釋，一是食物下咽有氣阻隔感，非食道病變的假性噎膈癥。一是“呃逆”頻作，古云：“久病見呃逆者危”。

少陰元氣，本應下守丹田，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守，將有亡陽厥脫之變，故去麻黃，加附子急溫里寒。此條，醫圣揭示了一條大原則：當表證、里證同時存在，若里證急，危及生命，則“急當救里”。

傷寒全書，每一法，每一方的字里行間，都寓有這樣的深義，不可等閑視之，這也是六經辨證的精髓。中醫治病當以識病機，抓“苗頭”，顧護脾腎元氣為第一要義！

4、李可老先生使用小青龍湯手記

考慮到現代人屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通：

一、變通小青龍方思路：

（1）、加附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重癥加生山萸肉90克，先防厥脫，使元氣固若金湯，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞；

（2）、加生曬參30克，使成為四逆加人參湯，滋陰和陽，益氣生津，以制姜、夏之燥。重癥則改投高麗參9～15克，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘；

（3）、加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協助麻黃細辛開玄府發汗，上下分消；

（4）、為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花“對藥”，以治“咳而上氣，喉間水雞聲（濕痰纏于喉間所發之痰鳴音）。”從近代滬上名家經驗中選入定喘要藥殼白果一味。

紫苑、冬花，本經中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，百無禁忌。《本草正義》盛贊“紫菀，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血。凡風寒外束，肺氣壅塞，咳嗆連連，喘促哮吼及氣火燔灼，郁為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸癥，無不治之。

而寒飲盤踞，濁涎膠固。喉中如水雞聲者，尤為相宜。”冬花與紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺癰、咳嗽喘促諸方無一不列為主藥。所選白果，味甘，微苦，入肺腎經。

功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，為痰喘要藥。其性收澀，表實者與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。白果有小毒，而白果殼善解白果毒，故凡用白果入藥，宜帶殼打碎入煎；

（5）、凡見喉間痰鳴漉漉者，加竹瀝60毫升（三次服）以稀釋滌除痰涎；

（6）、痰喘實證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去；

（7）、肺心病合并呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3～0.5（首次頓沖，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龍牡、活磁石各30克。）；

（8）、寒邪郁久，入里化熱，體溫39度以上者，加生石膏250克，烏梅36克，熱退即止后服，不必盡劑；

（9）、方中麻黃有致暝眩物質，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟲衣，可免此弊。

二、變通小青龍方全方

桂枝麻黃（另包，先煮去上沫）蟲衣赤芍各45克炙草30克制附片干姜各45克五味子33克遼細辛45克（蜜炙）生半夏65克生曬參30克（另煎）茯苓炙紫苑炙冬花各45克殼白果20（打）鮮竹瀝60毫升生姜65克

本方煮服法：

（1）、加水2500毫升，先煮麻黃去上沫，減500毫升，后入諸藥，文火煮取500毫升，対入參汁，分三次服，每次200毫升，每次間隔3小時。

（2）、服首劑第一次后密切觀察，若得全身暢汗，則剩余二次棄去不用。若僅得微汗，3小時以后再給藥一次。若仍無汗，則縮短間隔時間，頻頻給藥，以得汗為度。

此即重劑分投，酌情進退之法。若服首劑即得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之后麻黃減為5克，此時麻黃之用已非發汗，而是調暢五臟氣機，類同陽和湯之用。

特殊體質，表閉過甚者，在服湯同時，可加飲熱稀粥，或“黑小豆、紅糖、生姜、大棗和蔥白（五虎湯）”，以滋胃助汗。

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