傷寒論 第355條諸家解說

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。

【注】

病人手足厥冷，若脈微而細，是寒虛也。寒虛者可溫可補。今脈乍緊勁，是寒實也，寒實者宜溫宜吐也。時煩吐蛔，饑不能食，乃病在胃中也；今心中煩滿，饑不能食，是病在胸中也。寒飲實邪，壅塞胸中，則胸中陽氣為邪所遏，不能外達四肢，是以手足厥冷，胸滿而煩，饑不能食也，當吐之，宜瓜蒂散涌其在上之邪，則滿可消，而厥可回矣。

【集注】

喻昌曰：此與太陽之結胸迥殊，其脈乍緊，其邪亦必乍結，故用瓜蒂散涌載其邪而出，斯陽邪仍從陽解耳！

程應旄曰：手足厥冷，邪氣內阻，脈乍緊，緊而不常，往來中倏忽一見也。

上條（第166條）是陽明中風脈證，此條是陽明傷寒脈證。上條是陽明小結胸，此條是陽明大結胸。太陽結胸因熱入，硬滿而痛為有形，故制大陷胸下之。陽明結胸因寒塞，硬滿不痛為無形，故制瓜蒂散吐之。

病人手足厥冷，陽氣不達于四肢，此正無可疑者，然陽氣何以不達，此不可以不辨也。夫陽氣之不達，大致阻于水濕，但有水分過多，充溢內藏，陽氣消亡而手足厥冷者，亦有水分不多，濕痰阻于上膈，陽氣內伏而手足厥冷者。陽氣消亡，則獨存不化氣之寒水，故其脈沉弦，或微細。陽氣內伏者，陽氣與濕痰相持不下，故其脈乍緊，故其為病，屬邪結胸中。陽氣郁于上膈，故心中滿而煩。濕痰滲入胃中，故肌不能食。此與太陽篇「氣上沖咽喉，不得息」似異而實同。惟其濕痰阻于胸中，故吸氣不得入，亦惟濕痰阻于胸中，故陽氣不得出。此其所以并宜吐之，且并宜瓜蒂散也。

胸中實的瓜蒂散證可以出現四肢厥逆，胃里有水飲也可以出現四肢厥逆，都是屬實證的，和血虛、陽虛之厥就有醫別。張仲景告訴我們在臨床上看見手足厥冷，也不都是陽虛而厥、血虛而厥，也有胸中實的，也有胃中有寒飲的，要加以區別。

病人手足厥冷，上面也沒說什么厥陰，也沒說什么太陽，就說病人，就是已病之人，什么??？就是手足厥冷，在手足厥冷發作的時候，給他切脈的話，脈乍然而緊；手足不厥冷，脈就不緊，偶然出現的，乍緊乍不緊。乍不是持續性的，緊是寒實之脈，緊為脈實有力，反映實邪。脈緊的病人手足厥冷，這是有形實邪凝結在胸中。胸為陽氣出入的部位，胸為陽位。所以有形之邪凝結于胸，陽氣不達于四肢，就會出現手足厥冷。有形實邪阻遏陽氣的時候，脈就乍緊，是什么邪？張仲景沒說。因此，這一條要同第166條聯系在一起，病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，瓜蒂散主之。這種病是屬于痰飲之邪為病，可以互相參考。

總之，這是實邪為患，所以就出現胸中滿而煩，滿者滿悶，是由于胸中陽氣阻塞。煩有兩種意思，一種是胸中悶得厲害的就叫煩，也有說是胸中悶而又心煩的。日本一些大家如山田正珍持前一種看法，中國一些注家持后一種看法。病在胸中，在高位（人有胸、心下、腹，上中下三個部位）。其高者，因而越之，當須吐之。吐就能將凝結的實邪一涌而吐除之，胸中陽氣得以通達，手足厥逆、胸滿而煩就迎刃而解，病就好了。這一條的手足厥冷不是陽虛，脈乍緊，胸中滿而煩，有胸中的癥狀。四逆湯證是下利多一些，和實性的胸中凝結不同。手足厥逆有應當用白虎湯清法的；有厥深熱亦深，厥微熱亦微，厥應下之的，可以用承氣湯、大柴胡湯；有病在胸中當吐之，用的是瓜蒂散。這些用的都不是四逆湯。這些厥逆的病機同樣是陰陽氣不相順接，但是有虛和實的不同。張仲景層層深入，陽虛的、血虛的、胸中實的、熱的，一個一個地比較，提高辨證論治的水平。

前頭也講過了，說氣上沖胸陽，心中慍慍欲吐，這里的心下滿而煩，就是說明這些問題，煩是煩逆。饑不能食者，這個不是虛寒，它想吃，但是吃不了，一吃就要吐出來，就往上來，那么中醫治病是順應機體的機制了，這個是里證，你通過消化道，或者吐出，或者瀉下，就能夠好。這個就是欲吐不能吐，邪氣滿胸、脈緊，順其勢吐之就好了，所以當須吐之，用瓜蒂散。如果病欲嘔者，不可下，下之則死。你要與這個大柴胡湯的嘔不止相區別，大柴胡湯的嘔是病的反應，而瓜蒂散是慍慍欲吐，這個病是往上逆的很厲害，可是復不能吐，它吐不出來，所以辨證非細不可，不然的話就弄錯了。

這段沒前面說的詳細，就說心下滿而煩，心下滿是指氣上沖，腹是不滿的，氣往上來，貫于胸中，所以病在胸中，胸里頭煩滿，不是煩熱的煩，是煩逆的煩，要吐而不能吐，所以瓜蒂散證也可以治四肢厥冷。那么四肢厥冷有各種各樣的，可見這個章節是泛論厥的，不只是論厥陰病的厥，如果把瓜蒂散放在厥陰病里頭是錯的。