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之前介紹了新型的AO髓內釘可以治療膝關節置換術后的假體周圍骨折 今天系統的回顧一下膝關節假體周圍骨折的治療要點 后附雙11福利！
治療方法有很多，包括髓內固定，髓外固定，雙鋼板固定以及假體翻修
這是一個復雜的病例，先后經歷了假體周圍骨折，髓內釘翻修，然后又出現了力線的改變，內翻移位，二次行髓內釘拆除，鋼板內固定術，結果又出現了骨不連，選擇了附加鋼板，仍然不愈合，最后行限制假體的整體翻修 我們回顧文獻看看 全膝關節置換術 (TKA) 周圍股骨和脛骨假體周圍骨折的適應證、手術技術、并發癥和結果。 介紹相關的非手術、手術和翻修技術
遠端股骨髁上假體周圍骨折的治療策略 英文可以長按打開圖片 微信翻譯轉化為中文
髕骨周圍骨折的治療策略
假體脛骨周圍骨折的治療方法 關鍵點和陷阱
術前 應獲得術前正側位 X 光片以評估骨折位置、假體的接近程度以及剩余骨的量。應獲取骨折骨的全長 X 光片，以評估可能影響手術重建的骨形態。應獲得先前的手術報告，以提供有關植入組件的詳細信息。該信息可用于確定組件是否模塊化、以及植入物的相對尺寸。兼容性和模塊化問題可能需要完全翻修關節。應獲得詳細的病史，以調查可能與松動部件或感染有關的損傷前出現的癥狀。如果懷疑感染過程，應查紅細胞沉降率 (ESR) 和 C 反應蛋白 (CRP) 。體格檢查應側重于皮膚和軟組織的質量和完整性、肢體的神經血管狀態以及先前手術切口。 手術方法股骨股骨遠端的手術暴露可以通過外側入路實現。切口的遠端應位于股骨外側上髁上方的中心。切口可沿股骨后部向近端延伸，試圖在前 TKA 切口處留下盡可能大的皮橋。淺層解剖穿過皮下脂肪，沿著其纖維和皮膚切口切開髂脛束。識別股外側肌和肌間隔的肌肉；任何可能穿過視野的穿支血管都應凝固或結扎。在手術的這個階段，解剖應該緩慢而謹慎，因為穿支血管的橫斷會導致大量失血。 股骨遠端內側的手術暴露是通過前內側入路實現的。在股內側肌和股直肌之間的間隔上進行縱向切口。在遠端，伸肌從內側髕旁方式切開。在近端，將暴露股中間肌。股中間肌與其纖維一致切開并抬高以暴露股骨干。在大腿遠端內側三分之一周圍解剖時應小心，因為股骨血管穿過內收肌裂孔。 脛骨通過向遠側延伸先前的切口或通過單獨的內側或外側入路（取決于骨折位置）實現前部暴露。使用單獨的內側或外側切口時應謹慎，因為有可能導致皮橋壞死。此外，手術切口應指向脛骨結節的內側或外側，而不是直接在這個標志上。 股骨第一類具有完整假體的股骨遠端無移位骨折可以非手術治療或手術治療。如果進行非手術干預，建議在限制負重的情況下進行固定 6 周，并進行密切隨訪。ORIF 的手術干預允許更早的運動。骨折穩定可以通過逆行 IMN 或鋼板和螺釘固定來實現。我們建議通過經皮方法進行關節周圍皮下鋼板和螺釘固定。
微創皮下鋼板和螺釘固定治療 Ⅱ型可以通過多種方式使用穩定的植入物治療移位的髁上假體周圍股骨骨折。需要考慮的因素包括骨折模式、粉碎、遠端附著在股骨假體上的骨量、股骨假體的設計（PS，CR）、骨的質量（例如骨質減少、骨質疏松）。原發性 TKA 術中發生的骨折通常可以使用捆綁帶來進行股骨假體進行治療。也可以考慮使用環扎電纜或鋼絲、鋼板和螺釘或拉力螺釘進行補充穩定。
環扎纜進行補充固定 Ⅲ型股骨假體周圍骨折移位，股骨假體松動，給治療帶來了重大挑戰。如果股骨髁連接保持完整，則可以使用傳統的帶柄假體對股骨假體進行翻修。如果側副韌帶結構受損且骨量明顯減低，治療就會變得更加困難。 同種異體假體復合材料在干骺端骨量嚴重不足（股骨遠端缺損 >10 毫米，脛骨近端缺損 >25 至 40 毫米）的情況下，應使用同種異體假體復合材料。為了使用這種技術重建股骨遠端，選擇合適大小的股骨遠端同種異體移植物并在臺上準備。股骨遠端進行的類似切割相匹配。用標準骨水泥技術將帶柄的股骨假體固定在同種異體移植物上。 股骨遠端置換股骨遠端置換植入物應作為最后的手段。這些植入物受到高度限制，應保留給久坐不動的老年人。這種重建形式的缺點包括由于軟組織附著不良導致的不穩定、疲勞骨折、早期松動、適應性骨重塑造成的嚴重應力遮擋、固定困難 ，并且由于軟組織的破壞而難以修復。 脛骨TKA 周圍脛骨假體周圍骨折可能發生在術中或術后。術中骨折與準備和插入壓配柄、去除脛骨組件和骨水泥以及在骨準備過程中鋸片過度偏移有關。術后骨折更常與種植體松動有關。松動的脛骨組件最好通過早期翻修來治療。這些骨折可能與廣泛的骨質溶解有關，因此需要結構性或顆粒狀骨移植、在最嚴重的情況下，需要脛骨近端巨大假體。脛骨結節的骨折是可怕的，如果治療不當，可能會導致伸膝的功能障礙。
假體周圍脛骨骨折通常與松動的植入物有關，如圖所示。 IA型植入物穩定的脛骨近端無移位骨折應通過限制負重、支具進行治療，并進行密切的隨訪。 IB型涉及脛骨平臺和相關脛骨組件的骨折最好通過早期翻修來治療。骨缺損的治療以深度為基礎：小于5mm的缺損可用水泥填充，5-10mm的可用水泥填充，螺釘置入。金屬或定制假體可用于治療深度大于 10 毫米的缺陷。
小于 10mm 的脛骨平臺缺損可用骨水泥和螺釘作為鋼筋進行治療。 IC脛骨平臺的術中骨折與移除先前假體或骨水泥的插入有關。這些骨折通常在插入最終組件之前用松質螺釘復位和穩定。 ⅡA型如果骨折沒有移位，發生在脛骨近端干骺端區域并與穩定的脛骨假體相關的骨折可以非手術治療。如果骨折移位，可以使用傳統的鋼板技術，前提是可以實現剛性固定。如果無法進行剛性固定，則應進行假體的更換。對于固定良好的脛骨假體，移除可能具有挑戰性，并可能導致大量骨質流失。
ⅡB型發生在脛骨柄附近并與松動的脛骨假體相關的骨折最好通過翻修脛骨假體來治療。在嚴重干骺端骨丟失的情況下，使用骨移植與長壓配脛骨柄結合使用可取得良好效果。
IIC型脛骨假體柄附近的術中骨折通常發生在移除脛骨假體或準備插入帶柄脛骨假體時。如果術中發現它們，可以使用更長的柄繞過骨折。如果術后發現并且移位很小，則應限制負重 6 周。 Ⅲ型由于外傷、脛骨結節截骨術，可能會導致脛骨假體遠端骨折。繼發于外傷的骨折如果初始位移很小，縮短小于 1 cm 且骨折塊之間的接觸大于 50%，則可以保守治療。不符合這些標準的骨折應使用 ORIF 治療。如果之前的 TKA 導致脛骨壓力增加，因為對線不正，則應進行翻修手術以糾正這一點。應選擇將超過骨折線的柄的固定。我們建議脛骨柄超過骨折部位 1 個皮質直徑。 IVA型脛骨結節的微小移位骨折可以通過伸膝固定來非手術治療。如果它們移位，應進行鋼絲、肌腱轉位或 ORIF。 IVB 和 IVC 型術后發生的與脛骨假體松動相關的脛骨結節骨折和術中發生的骨折以類似的方式治療。結節碎片應復位并用螺釘固定。 髕骨TKA 術后髕骨骨折在男性中更為常見，這歸因于過度屈曲、對膝關節前部的直接暴力、髕骨不對稱切除或過度切除、股骨或脛骨假體的錯位或旋轉，以及導致骨壞死的血液供應損失。TKA 后髕骨骨折的治療取決于骨折的位置、髕骨組件的穩定性和伸肌機構的完整性。 具有完整伸肌機制（I 型）的無移位、輕微移位和無癥狀骨折可以用支具保守治療。伸肌機構（II 型）破壞需要手術干預。關節積血引起的疼痛可以模擬伸肌機制中斷；可能需要對膝關節進行抽吸，以準確評估伸肌機構的完整性。應修復或重建所有伸肌機構。如果髕骨穩定且骨量充足，則應進行髕骨骨折的 ORIF 或部分髕骨切除術。如果髕骨組件松動且骨充足，則應翻修髕骨并固定骨折或切除碎片。在骨缺陷的情況下，首選用同種異體移植物重建。
與完整的伸肌機構和松散的髕骨組件（III 型）相關的骨折應根據癥狀進行治療。無癥狀患者應接受觀察治療。如果出現癥狀并且保留足夠髕骨（IIIA 型），則可以考慮對髕骨部件進行翻修。如果骨折粉碎并且骨質減少（IIIB 型），建議進行髕骨切除術。 伸肌機制同種異體移植物可用于治療假體周圍骨折的翻修處理。使用時，考慮將 TKA 修改為鉸鏈假體。此外，如果股骨或脛骨組件存在錯位或旋轉，則應修改組件以糾正不正確的對齊或旋轉。 無移位的髕骨骨折可以用夾板或支具固定 4 到 6 周，而移位骨折可以用標準 ORIF 治療，包括張力帶、空心螺釘或拉力螺釘技術。 術后術后負重限制應由治療外科醫生自行決定。在假體翻修、股骨遠端置換或接骨術后建議在可耐受的情況下負重，應限制負重 6 至 12 周。術后可使用鉸鏈護膝。應盡快開始 ROM 以防止僵硬。如果擔心傷口，可以將 ROM 運動推遲 1 至 3 周。一旦患者開始接受物理治療的 ROM，推薦主動輔助 ROM 而不是被動 ROM，以防止可能導致骨折移位的暴力操作。
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