精彩手術視頻：胸乳入路腔鏡下甲狀腺癌根治術（附技術要點詳解）

基本信息：女，34 歲，因「發現頸部腫物一周」入院。

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手術規劃：腔鏡下甲狀腺癌根治術。

選擇胸乳入路，建立 3 個操作套管（直徑 5-10 mm）穿刺點。若能克服腔鏡操作所產生的「筷子效應」，也可選擇性進行全乳暈入路。

首先在患者兩乳頭連線中點處做一 1 cm 切口，直視下分離深、淺筋膜間隙，用一根直徑 10 mm 帶鈍圓頭的金屬棒通過該切口鈍性分離胸前壁區域皮下腔隙。

隨后置入 10 mmTrocar，注入 CO₂ 氣體（壓力預設為 7 mmHg）建立操作空間。

首先用超聲刀沿鎖骨小頭分離進入胸鎖乳突肌被膜表面，該被膜與頸闊肌形成一「紅白相交」的界面，然后沿此層面由外向內銳性分離胸骨上凹處致密組織至頸前中央區，進入一「黃白相交」的界面。上至甲狀軟骨結節，兩側界線為胸鎖乳突肌外側緣。

用超聲刀縱向切開頸前正中線直達甲狀腺包膜。

用無損傷抓鉗提起腫瘤側胸骨甲狀肌，切開甲狀腺假性被膜，鈍、銳性分離顯露腫瘤側甲狀腺葉。

若腫瘤位于甲狀腺內側，且位置較淺，可直接顯露腫瘤；若腫瘤位于甲狀腺外側，或位置較深，或瘤體直徑＞3 cm，可用縫線或甲狀腺拉鉤輔助牽拉甲狀腺前肌群輔助顯露。

目前內鏡甲狀腺癌根治術的淋巴結清掃范圍多限于頸部中央區，故內鏡甲狀腺癌根治手術適應癥為術前未發現頸側區淋巴結轉移的早期甲狀腺癌患者。

1） 甲狀腺腺葉切除術：

首先用超聲刀切開病灶側甲狀腺腺葉與峽部間的腺體組織至 Berry 韌帶平面，該步驟有助于將腺體下部自外下向內上方牽起；然后術者用兩把分離鉗鈍性分離腺體下部與胸骨甲狀肌間的疏松組織，顯露腺體中、下部側后方的三角形解剖平面，甲狀腺中靜脈和甲狀腺下動脈分別位于該平面的上、下兩側。

用超聲刀緊貼腺體包膜離斷甲狀腺下動脈的分支可顯露深面的下甲狀旁腺，將下甲狀旁腺自甲狀腺包膜上剝離后可尋找其深面的喉返神經。

用超聲刀緊貼腺體包膜離斷甲狀腺中靜脈，將腺體下極牽向內上方可顯露位于甲狀腺中靜脈附近、附著在甲狀腺后包膜上的甲狀旁腺。

上旁腺通常與喉返神經入喉點位于同一水平線上，經此處向氣管側分離可能會顯露喉返神經，但該區域的鈍性分離操作應在離斷甲狀腺上動脈后進行，否則極易發生甲狀腺上動脈后分支的損傷出血。

此刻應將甲狀腺體牽上外上方，用超聲刀緊貼氣管壁切斷 Berry 韌帶。常規應將超聲刀帶有塑料墊片的一側朝向深面，以免造成喉返神經的熱損傷。

通常在分離 Berry 韌帶時可發現一根與喉返神經同樣粗細的血管，該血管沿氣管食管溝走形并在喉返神經入喉處與之交叉，內鏡下可將此血管作為解剖標識尋找并顯露喉返神經。

若此刻已顯露喉返神經，可將其妥善保護，用超聲刀緊貼腺體內后方包膜向上極鈍、銳性分離，最后貼近甲狀腺上極離斷甲狀腺上動脈；若沒能顯露喉返神經，術者應將腺體向下牽拉，首先游離并切斷甲狀腺上動脈，然后將腺體向外上方牽起，用吸引器在氣管食管溝和喉返神經入喉區域緊貼甲狀腺后包膜鈍性剝離，顯露喉返神經并完整切除腺體。

2）頸部中央區淋巴結清掃術：

分離胸骨上凹氣管前組織，用超聲刀自胸腺上緣分離氣管前淋巴脂肪組織。

用超聲刀切開患側頸動脈鞘，界定中央區的外側緣；解剖、識別下甲狀旁腺，將其周圍淋巴脂肪組織分離，并保留其外側血供和與之相連的甲狀腺下血管分支。

解剖氣管食管溝，自入喉處顯露頸部喉返神經全程結構，鈍、銳性分離切除喉返神經區域淋巴脂肪組織至鎖骨上緣水平，并將患側中央區淋巴組織完整切除。

將切除的標本置入塑料袋中經觀察孔切口取出，送檢病理檢查。手術野徹底止血，用無菌生理鹽水沖洗干凈。

用 3-0 可吸收縫線間斷縫合頸白線，修復甲狀腺前肌群。在手術野放置 1 根硅膠引流管，經乳暈置直徑 5 mm 套管的切口引出，接負壓。

術后處理：術后次日可下床活動，引流管接負壓吸引球有助于頸部和胸前的皮下創面愈合，記 24 小時引流量小于 10 mL，可拔除。

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