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在房定亞教授中西醫結合，西醫病生理、中醫辨證、現代中藥藥理相結合這一思想的啟發下，我結合西醫對心力衰竭病理生理機制的認識，對心力衰竭的中醫藥治療進行了一些摸索。現代醫學認為，心力衰竭是由于各種原因導致心肌收縮和/或舒張功能障礙，心臟不能泵出足夠血液滿足組織代謝的需要。心力衰竭是一種進行性的改變，一旦起始以后，即激活神經體液代償機制，包括交感神經系統興奮性增強和腎素-血管緊張素系統（RAS）激活。交感神經興奮性增強，血中去甲腎上腺素水平升高，雖可增加心肌收縮力、提高心率，以提高心排血量，但與此同時，也可使周圍血管收縮，減少組織血供，增加心臟后負荷；RAS激活，有利的一面是心肌收縮力增強，周圍血管收縮維持血壓，調節血液再分配，保證心、腦等重要臟器的血供，但同時也會促進醛固酮分泌，使水鈉潴留，容量負荷增加。交感神經系統、RAS的長期活化、醛固酮分泌的增加還能使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞發生一系列變化。在心肌上血管緊張素Ⅱ通過各種途徑使新的收縮蛋白合成增加；細胞外的醛固酮刺激纖維母細胞轉變為膠原纖維，使膠原纖維增多，促使心肌間質纖維化。在血管中使血管平滑肌增生、管腔狹窄，同時降低血管內皮細胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒張受影響。這些不利因素長期作用，最終導致心功能進一步惡化、組織缺血瘀血、水鈉潴留，可見喘息氣短、乏力頭暈、心悸、少尿、水腫，肝瘀血，腹水，紫紺，咳痰，咳血等。這一病理生理機制從中醫角度理解就是：心氣虛，氣虛無力行血，血不利則為水，如此氣虛、血瘀、水停而發病。西醫治療強調拮抗交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統；中醫治療則要益氣、活血、利水。
五苓散源自《傷寒論》，由茯苓、桂枝、澤瀉、白術、豬苓組成，能化氣利水，用治消渴、小便不利之膀胱蓄水證。筆者曾治一冠心病心衰患者，年愈七旬，剛入院時，喘憋不能平臥，唇甲紫紺，咯大量白色泡沫痰，雙下肢重度可凹性水腫，舌質淡暗，邊有齒痕，苔白水滑者。按西醫心衰治療指南予靜脈及口服利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥、強心藥等綜合治療后，可間斷平臥，雙下肢腫有所減輕，但仍按之沒指，訴動則喘息，口渴甚，四肢無力，血鉀降至2.9mmol/l，舌質紅降、少津，患者尚合并有痛風性關節炎、糖尿病、下肢靜脈血栓。考慮利尿劑量過大時會導致血尿酸水平升高，誘發痛風性關節炎發作，還會影響血糖水平，故未再增加西藥利尿劑劑量，而取五苓散之利尿作用，用五苓散化裁。考慮血瘀是心衰的基本病機之一，且患者有靜脈血栓、唇甲紫紺、舌暗等瘀血之征，故用澤蘭代替澤瀉，活血利水，并加毛冬青活血通脈；又因西藥利尿后出現口渴、舌紅少津等陰傷之象，且氣隨津泄，患者也出現了四肢無力等氣虛之征，故加阿膠養陰，加生黃芪益氣。用藥一劑（西藥劑量未變），次日患者即喜稱昨夜尿量大增，“嘩嘩的，從未這么痛快過”，連進7劑后，患者下肢水腫完全消散、口渴緩解、體力增加，舌也較前潤澤。受此啟發，在隨后的臨床實踐中，將此法此方（命名為冬芪五苓湯）靈活運用于冠心病、擴心病的心衰治療中，屢屢獲效，充分體會到了中藥在心衰治療中的優勢，即利尿又不傷陰耗氣。
冬芪五苓湯全方由“生黃芪、毛冬青、茯苓、桂枝、豬苓、澤蘭、白術、阿膠”八味藥組成，有益氣活血利水之效，且利尿的同時不會傷陰耗氣。筆者的體會是生黃芪、毛冬青均要重用，各30g-50g。生黃芪是唯一一味寫入西醫《實用內科學》擴張型心肌病治療中的中藥。生黃芪補氣，具有強心作用，能增強心肌收縮力，使心輸出量增加，對中毒或疲勞衰竭心臟的作用更為明顯。在加有黃芪培養的心肌細胞內，細胞質中的線粒體和糖原顆粒豐富，而糖原顆粒是細胞的能量來源，因此，黃芪可改善心肌細胞能量代謝而加強其功能，這也正是其益氣生肌作用的體現之一。黃芪多糖可對抗垂體后葉索引起的急性心肌缺血。黃芪尚有利尿消腫作用，能減輕心衰時的容量負荷。毛冬青活血通脈力強，民間常用治血栓閉塞性脈管炎。藥理研究證實，毛冬青有明確的解除血管平滑肌痙攣、抗栓作用。能對抗腎上腺素、垂體后葉素對外周血管的收縮作用。毛青甲素( Ilexonin , IA)是從毛冬青中提取并經化學結構改造的一種具有生理活性的五環三萜類化合物，能增加動脈內皮細胞生成前列環素（PGI2）、減少血栓素（TXA2）的生成[59]、抑制二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集[26]，有明確的抗血栓形成作用[60]；在血小板聚集實驗中，30min血小板聚集百分數為(11.0±8.24)％，抑制率為74.4％；毛青甲素還能降低動脈內膜球囊損傷后炎性因子IL-6、血清巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）水平，并抑制被損傷內膜血管平滑肌細胞增生。臨床中需特別注意，毛冬青擴血管力強，大劑量時容易導致低血壓，對于心衰低血壓患者，要減少用量，適當增加生黃芪的用量。研究表明加味五苓散（茯苓、白術、澤瀉、豬苓、桂枝、川芎、黃芪）可增加腎血流量 ,抑制腎小管對鈉離子的重吸收 ,使 24小時尿量及鈉排出量增加 ,具有明顯的利尿消腫作用；對生長、水代謝、腎功能，比西藥有更好的影響，與噻嗪類等西藥對比全身狀態比西藥組好。澤蘭不僅有利尿作用，還有較強的活血作用，其有效部分L.F04可顯著抑制血小板聚集及體內、體外血栓的形成［61］，故用澤蘭代替澤瀉。加阿膠是仿豬苓湯之意，預防利尿傷陰的弊端。
綜上所述，“心肌舒縮功能障礙→交感神經系統、RAAS激活→血管收縮，血液循環瘀滯，鈉水潴留”是心衰的基本病理生理特點，貫穿心衰發生發展的始終，以上病理生理機制決定了“氣虛血瘀水停”是心衰的基本證型，是疾病的根本矛盾，決定了“益氣活血利水”是基本治法。當然，具體到每個患者，由于其導致心衰的原發病不同、體質、發病季節、疾病的發展階段等不同，會有多種兼證，有兼陰虛、有兼痰濁、有兼陽虛、還有兼血分瘀熱等，所以尚需結合中醫辨證，靈機活法，隨證加減。冬芪五苓湯，全方既增強心肌收縮力，又擴張血管，減輕外周阻力，還利尿消腫，減輕容量負荷，用治心衰不僅符合西醫藥理，又益氣活血利水、符合中醫醫理，切中病機，故作為治療心衰的基本方、常能獲效。
附：冬芪五苓湯治療心衰醫案
劉某某，男，73歲
初診：2010-1-1
主訴：間斷發作胸悶憋氣19余年，加重半天。
現病史：間斷發作胸悶憋氣19余年,于外院治療，具體不詳。2年前患者因胸悶心悸，在我院住院治療時診斷為擴張性心肌病，予對癥支持治療。近兩年來反復發作胸悶，喘憋，氣短，夜間陣發性呼吸困難，在我院反復多次住院治療。患者長期規律服用康可2.5mg qd,科素亞50mg qd，阿司匹林0.1g qd等。近一周患者出現失眠，無心悸胸悶，無咳嗽咯痰，無頭暈頭痛，昨日夜間因失眠來我院急診就診，就診期間患者逐漸出現喘憋，心悸，急診考慮慢性心力衰竭急性發作，給予硝酸甘油泵入擴管減輕負荷，奧扎格雷鈉入液抗血小板，丹參酮入液改善循環，現患者為求進一治療收入我病區住院治療。刻下癥見：喘憋不能平臥，胸悶，氣短，納可，眠差，近幾日尿少，大便日一次。
既往史：高血壓病史2年余，最高血壓160/100 mmHg，平素服用科素亞50mg qd，富馬酸比索洛爾5mg qd等,自訴血壓控制良好。痛風病史9年，平素口服別嘌醇0.1g bid。慢性腎功能不全10年，口服阿魏酸哌嗪片50mg tid，金水寶膠囊0.99g tid。高脂血癥10年，口服辛伐他汀20mg qd。
查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕簟Ｐ穆110次/分，心律不齊，心界向左擴大，各瓣膜聽診區未聞及雜音。舌淡暗，有瘀斑，舌體胖大，苔薄黃，脈寸弱，兩關尺滑。
輔助檢查：BNP：15880pg/ml。心梗三項（-）。生化七項示：CREA 149.52umol/L, K：4.62mmol/L GLU 7.53mmol/L。血常規：WBC：6.03×109/L，N％：53.6％。血氣分析：PH：7.374，PCO2：30.3mmHg，PO2：110mmHg，BE：-6.3mmol/L，HCO3-：19.4。心臟彩超：右房內徑 52*36mm，左室射血分數 30％。
西醫診斷： 1、慢性充血性心力衰竭急性加重
2、擴張性心肌病
心界擴大
心律失常
完全性左束支傳導阻滯
頻發室性期前收縮
陣發性心房纖顫
心功能Ⅳ級
3、高血壓Ⅱ級（極高危）
4、肺部感染
5、痛風
6、慢性腎功能不全
治療：西藥予厄貝沙坦150mg qd降壓，硝酸異山梨酯泵入4mg/h擴張血管，托拉噻米 20mg 入壺1次/日，布美他尼1mg 入壺1次/日，利尿減輕負荷。予西地蘭 0.2mg 強心，阿托伐他汀20mg qd調整血脂，曲美他嗪20mg tid.予頭孢曲松抗感染。中藥暫未開。
二診：2010-1-4
西藥治療2天后，喘憋即緩解，但患者訴乏力明顯，口干但不欲飲，眠差，入睡困難，納可。二便調。舌淡胖，有瘀斑，苔白、水滑。生化7項：K：3.62mmol/L，Na：139.07mmol/L，CL：96.39mmol/L，TCO2：32.82mmol/L，UREA：10.71mmol/L，CREA：186.72mmol/L，GLU：6.98mmol/L。
辨證：氣虛血瘀水停
立法：益氣活血利水
處方：冬芪五苓湯化裁
茯苓15g
豬苓15g
澤蘭15g
白術15g
百合30g
毛冬青30g
生黃芪30g
方析：加百合一可防利尿傷陰，二可安神助睡眠。
另囑停布美他尼。
三診：2010-1-11
乏力較前稍緩解，無喘憋。口干緩解。常覺肩背疼痛不舒。夜眠不安，夢多，小便可，舌紅，苔薄黃，稍膩，舌體胖大，脈沉滑。
處方：冬芪五苓湯化裁。
茯苓15g
豬苓15g
澤蘭15g
白術15g
百合30g
毛冬青30g
生黃芪30g
郁金15g
桑枝20g
桂枝10g
黨參20g
方析：氣虛，氣血運行不暢，肢體經絡痹阻，故覺肩背痛。多夢、舌紅，苔薄黃、微膩考慮為濕濁瘀血郁久化熱，熱擾心神，故失眠，加郁金痰熱、活血安神，且郁金舒肝解郁可助血液運行。
另囑停托拉塞米，改呋塞米20mg po bid
四診：2010-1-14
服上方3劑，乏力明顯改善，無喘憋氣短，肩背痛止，夜眠也較前好轉，小便量可，大便日一次，質軟成形，舌尖紅，苔薄黃，舌體胖大，脈沉滑。
處方：上方有效，故在其基礎上稍作微調。舌尖紅、苔薄黃，考慮尚有心火，加淡竹葉清心火，兼有利尿作用。加生姜蠲化水飲。
五診：2010-01-18
患者無不適主訴，無乏力，無胸悶喘憋氣短，眠可，納食可，二便調，舌尖紅，苔薄黃，舌體胖大，脈沉滑。
處方：目前病情較前平穩，繼以冬芪五苓湯化裁。
茯苓15g
豬苓15g
澤蘭15g
白術15g
百合30g
毛冬青30g
桑枝20g
郁金15
黨參20g
桂枝10g
2008年1月20日出院，出院后一直以此方化裁，隔日一劑，配合西藥（倍他樂克、厄貝沙坦、曲美他嗪、呋塞米片、氯化鉀緩釋片）現病情平穩，日常生活可自理，可以自己駕車去釣魚。
按語：
此患“擴張性心肌病、心力衰竭”診斷明確，針對氣虛血瘀水停的基本矛盾，始終以冬芪五苓湯化裁，從西醫角度講，該方有強心、利尿、擴血管的作用。患者在用西藥利尿治療過程中，出現了血鉀下降、氣陰兩傷的副作用，表現為乏力明顯、口干但不欲飲、眠差、多夢等，結合中醫辨證用冬芪五苓湯化裁配合西藥治療后，乏力口干癥狀完全緩解，睡眠也轉佳。以上結果表明，用中藥冬芪五苓湯化裁治療心衰不僅能減少利尿劑用量，還能減輕其傷陰耗氣的副作用，能改善心功能、增加活動耐量。
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