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相關統(tǒng)計顯示，心血管系統(tǒng)疾病已成為危害人類生命的首要病因。近年來，隨著診斷技術的進步和治療手段的改善，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢。麻醉醫(yī)生可能會接觸到越來越多伴有心血管功能失調(diào)及（或）心力衰竭，同時又將接受心臟手術或非心臟手術的患者。因此，需要麻醉醫(yī)生更深度的了解心力衰竭的原因以及如何應對。
知己知彼百戰(zhàn)不殆，首先我們需要了解心力衰竭是什么，以及其危害都有哪些： 心力衰竭，是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，組織血液灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 在手術麻醉中，還有一個圍麻醉期急性心力衰竭的概念，是指手術患者從接受麻醉誘導起直至麻醉蘇醒期間發(fā)生的急性心力衰竭。 由于其嚴重威脅圍術期安全，既可作為風險因子，用來評估心臟手術或非心臟手術后發(fā)生惡性心血管事件的可能性，有可能是圍術期其他病癥如缺血、低氧、液體過量等的并發(fā)癥。因此，圍術期相關人員都應特別重視該并發(fā)癥。 下面，我們首先從原因入手： 急性圍術期心力衰竭可源于幾種完全不同的臨床綜合征，如慢性心力衰竭、肺水腫、急性心肌梗死引起的心源性休克等。 可觸發(fā)急性心力衰竭的因素很多，包括慢性心力衰竭治療藥物的突然停藥、高血壓、不充足的液體管理、貧血、心律失常、高凝狀態(tài)及心肌梗死。其中，急性心肌梗死為最嚴重的急性心力衰竭的觸發(fā)因素。 其他相對少見但同樣嚴重的觸發(fā)因素包括心律失常、急性或慢性心臟瓣膜功能不全，大面積的肺梗死及心臟壓塞。 （一）急性左側心力衰竭 1.慢性心力衰竭急性加重 慢性心力衰竭患者術前突然停藥，或術中因麻醉藥物或手術操作的不當，或術中監(jiān)測或管理的不完善等，均可導致患者血流動力學的劇烈波動，誘導慢性心力衰竭的急性加重。 2.急性心肌損傷 ①急性冠狀動脈綜合征，如急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死； ②急性重癥心肌炎； ③圍術期心肌病； ④藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3.急性血流動力學障礙 ①急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂），以及人工瓣膜的急性損害等； ②高血壓危象； ③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； ④主動脈夾層； ⑤心臟壓塞。 （二）急性右側心力衰竭 可見于右心室梗死、急性大面積肺栓塞和右側心瓣膜病。 針對以上病因，圍麻醉期可以采用如下應對策略： 首先需要強調(diào)的是，圍麻醉期急性心力衰竭極為兇險，死亡率較高，應盡早診斷并及時處理。 1.根據(jù)可能發(fā)生急性心力衰竭的風險，術前可做出危險分層。 (1)高危：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（7天以內(nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7天~ 1個月）、失代償性心力衰竭、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病，以及高血壓亞級（>180/110mmHg）。 (2)中危：缺血性心臟病史、心力衰竭或心力衰竭失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。 (3)低危：年齡> 70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、ST-T改變）、非竇性心率，以及未控制的高血壓。 特別強調(diào)的是，高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因素并存時，手術風險也相應增加。 2.評估手術類型的風險 不同類型的手術對心臟的危險不同。對于風險較高的手術，術前要做充分的預防治療。 (1)心臟危險> 5%的手術：主動脈和其他主要血管的手術、外周血管手術。 (2)心臟危險1%~ 5%的手術：腹腔內(nèi)手術、胸腔內(nèi)手術、頭頸部手術、頸動脈內(nèi)膜切除術、整形手術、前列腺手術。 (3)心臟危險< 1%的手術：內(nèi)鏡手術、皮膚淺層手術、白內(nèi)障手術、乳腺手術、門診手術。 3.積極的預防方法 (1)控制基礎疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能，以及治療已有的慢性心力衰竭等。 (2)藥物應用：圍術期β受體拮抗藥的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死率。需要注意的是，服用該類藥物須考慮患者是否有嚴重呼吸道疾病、傳導阻滯等情況。另外，術晨應停服。 (3)血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素II受體拮抗藥、他汀類和阿司匹林也有報道可減少圍術期的心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生率，但血管緊張素轉化酶抑制藥有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正。一般情況，術前大量應用血管緊張素轉化酶抑制藥的患者應暫停擇期手術。 4.圍術期的治療 (1)治療目標。 ①控制基礎病因和糾正誘因：控制高血壓；有效控制感染；積極治療各種心律失常；改善心肌缺血；糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平；對血紅蛋白低于60g/L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。 ②緩解各種嚴重癥狀：采用不同方式吸氧改善低氧血癥和呼吸困難；支氣管解痙藥治療呼吸道痙攣；嗎啡治療胸痛和焦慮；利尿藥改善肺水腫等。 ③保持血流動力學穩(wěn)定。 ④糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。 ⑤保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。 (2)急性左側心力衰竭的處理 ①體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 ②吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。應盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴慢性阻塞性肺疾病者SaO2> 90%）。 ③隨時做好救治的準備工作：開放至少兩根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。 ④出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)。 ⑤藥物治療： a.嗎啡：伴CO2潴留者不宜應用，以免產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。另外，應密切觀察療效和呼吸抑制等不良反應。 b.支氣管解痙藥：如氨茶堿，此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛所致的急性心力衰竭患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 c.利尿藥：適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血，以及容量負荷過重的患者。首選呋塞米，不同類型利尿藥小劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿藥的大劑量，且不良反應也更少。 d.血管擴張藥：此類藥物可應用于急性心力衰竭早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心力衰竭患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90~ 110mmHg的患者應謹慎使用；而收縮壓< 90mmHg的患者則禁忌使用，主要包括硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人腦鈉肽等。 e.正性肌力藥物：此類藥物適用于低心排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血供。包括洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥等。 ⑥特殊裝置的應用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心力衰竭患者，術前可安置主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或雙腔起搏器；術中發(fā)生的急性心力衰竭如主動脈內(nèi)球囊反搏不能奏效，可安裝人工心臟泵，這在有條件的醫(yī)院可嘗試性地開展。 (3)急性右側心力衰竭的處理。 ①右心室梗死伴急性右側心力衰竭 a.擴容：若發(fā)生心源性休克，可在中心靜脈壓監(jiān)測的基礎上大量補液，24 小時的輸液量在3500 ~ 5000ml。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左側心力衰竭，應立即停止補液。 b.禁用利尿藥、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張藥，以避免進一步降低右心室充盈壓。 c.若右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。 ②急性大面積肺栓塞所致急性右側心力衰竭：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療。經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可做介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急切開肺動脈摘除栓子。 ③右側心瓣膜病所致急性右側心力衰竭：主要應用利尿藥，以減輕水腫。此外，治療基礎心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄，以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等。 |
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