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骨質疏松癥在類風濕關節炎（RA）中很常見，影響高達30%的人群。不幸的是，RA患者的骨質疏松癥未得到充分的診斷和治療。RA骨質疏松風險增加的原因包括炎癥、藥物治療（尤其是糖皮質激素）、體力活動減少和身體成分改變（圖1）。除了疾病特有的風險因素外，還需要考慮一些常規導致骨質疏松的風險因素。
“ RA患者低骨密度的風險因素 自身抗體 RA是一種異質性疾病，50%~70%的患者可檢測到自身抗體。這些自身抗體被認為與RA發病有關，特別是抗瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）和類風濕因子（RF）。研究表明，ACPA可以結合并刺激破骨細胞。強有力的證據支持ACPA與早期和確診RA的局部關節侵蝕和全身骨丟失相關。因此，有人認為ACPA可能是RA特異性骨質疏松的重要風險因素。RF、抗氨甲酰化蛋白抗體與全身骨密度的相關性還不太確定。 疾病活動度和相關炎癥 活動性RA患者的全身和局部關節炎癥水平均升高。炎癥水平的升高是通過刺激破骨細胞和抑制成骨細胞，將總體平衡轉變為凈骨吸收，從而促進骨質疏松癥的發生。研究發現，RA患者較低的疾病活動度與較高的骨密度相關。一項研究發現，緩解期RA患者的骨密度與非RA患者相似，進一步支持了控制疾病活動和相關炎癥有助于保持骨密度的假設。炎癥也可能促進肌肉質量和肌肉功能的喪失，進一步降低骨密度，增加虛弱和跌倒的幾率。  圖1 RA與炎癥、衰弱、骨質疏松和骨折之間的關系 糖皮質激素 糖皮質激素（GC）通過三種機制增加低骨密度和低骨質量的風險：骨吸收增加，骨形成減少，以及通過骨細胞凋亡改變骨質量。糖皮質激素通過促進肌肉質量和功能損失，進一步導致骨密度損失、跌倒和骨折。然而，糖皮質激素仍然是RA治療的常用藥物，可以減少炎癥、關節疼痛和僵硬，從而抵消糖皮質激素對骨密度的不利影響。目前尚不清楚在平衡RA治療和骨密度損失最小之間，最佳的糖皮質激素劑量是多少。2020年美國風濕病學會（ACR）的RA指南有條件地推薦要遵循“達標治療”策略，避免使用糖皮質激素。 身體成分 骨骼肌的健康可能在促進骨質量方面起到重要作用。肌肉質量與更好的骨骼結構和密度密切相關。這是因為肌肉產生的力在施加于骨骼的應力中所占的比例大于重力，因此對于促進骨骼的代償性改變和改善骨皮質結構很重要。在RA患者和對照組之間觀察到的骨丟失中，肌肉缺失占很大比例，表明肌肉缺失是RA骨丟失的重要原因。 肌肉減少癥與衰老、缺乏運動、胰島素抵抗和炎癥相關，RA肌肉減少癥可能是因為炎癥細胞因子水平上升，導致高代謝和蛋白質降解增加。在RA患者中，肌肉減少癥與長病程、骨結構改變、骨質疏松癥增加和低骨密度相關。 其他原因 吸煙與RA風險增加相關，并被認為直接參與RA的發病機制。吸煙與RA的炎癥、自身抗體形成和表觀遺傳變化有關，尤其是ACPA陽性患者。此外，吸煙與骨丟失增加相關，這是由于腸道鈣吸收減少以及成骨細胞抑制，導致凈骨吸收。因此，建議RA患者戒煙對降低RA疾病活動度和防止骨密度下降至關重要。 炎癥和糖皮質激素的使用會通過降低促性腺激素釋放激素來影響性激素的產生，從而導致性腺功能減退。男性RA患者睪酮水平較低。絕經是否會影響RA進展，目前的證據還不一致。鈣和維生素D的攝入和吸收減少是低骨密度的重要風險因素。 “ RA風險因素－跌倒和骨折 衰老和環境 年齡增長與身體功能下降、視力受損、并發癥和藥物累積相關，這些都會增加跌倒風險。RA患者可能患有與年齡相關的并發癥，治療這些并發癥的多種藥物的副作用和毒性也會增加跌倒風險。家庭環境在預防成人骨折中發揮重要作用。改善浴室安全、保持室內整潔和提高照明等措施可以降低跌倒發生風險。 與RA骨密度降低相關的因素也與骨折增加相關，如較長的病程和較差的功能狀態。重要的是，肌肉無力、關節僵硬和疼痛已被確定為與跌倒相關的重要因素。此外，既往骨折是所有人群（包括RA患者）未來脆性骨折的最重要風險因素之一，在進行骨折風險評估時必須考慮到這一點。 身體成分和跌倒 在普通老年人群中，幾項評估長期結局的研究證實了骨骼肌的重要性及其與老年人骨折風險的相關性。肌肉減少癥不僅與較低的骨密度相關，而且還與較高的跌倒風險獨立相關，這可能有助于解釋其與臨床骨折的關聯強度。 肌肉減少癥還與虛弱有關，其特征是無意識的體重減輕、疲勞、虛弱和功能喪失，以及共病增加。與一般人群的研究相比，RA患者的衰弱患病率高且發病年齡小，并且衰弱可以獨立預測骨質疏松性骨折。有些研究表明，身體功能比肌肉質量能更好地預測跌倒。在一般人群和RA患者中，脂肪量增加也與下肢骨折風險較高相關。這可能與肥胖個體跌倒時施加在骨骼上的機械力增加有關，并與影響骨密度的激素有關。 增加跌倒和骨折風險的藥物 多重用藥是指使用4種或4種以上的藥物，這可能是跌倒的主要原因。在老年人群中，已知某些藥物類別會顯著增加跌倒風險，如鎮靜劑、抗膽堿能藥、第一代抗組胺藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥和苯二氮卓類藥物。多項研究表明，多重用藥與所有成年RA患者跌倒風險增加相關。 對于RA患者，多種藥物也與骨折風險增加有關，包括SSRI、糖皮質激素和阿片類藥物。同時服用糖皮質激素和PPI的RA患者發生骨質疏松性骨折的風險增加。確保RA患者有足夠的25-羥維生素D水平對提高骨密度和減少跌倒很重要。 結論 RA是骨密度丟失和骨折的重要風險因素。骨折可導致患者疼痛、過早殘疾和死亡。建議對RA患者進行評估，以識別骨質疏松的可變風險因素，改善骨骼健康。此外，跌倒是骨折的重要風險因素，但往往被忽視。步態不穩且有跌倒史的RA患者應接受正式的跌倒評估和康復治療。 / 參考文獻：Baker R, Narla R, Baker JF, et al. Risk factors for osteoporosis and fractures in rheumatoid arthritis[J]. Best Practice & Research Clinical Rheumatology,2022,101773. |
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