【原】【姚式麻醉學(xué)】高血壓（二）

 病例簡述 

患者，男性，70歲,因膽石癥擬行膽囊切除術(shù)。血壓230/120mmHg，心率60次/分，血細胞比容38%，血鈉140mEq/L，血鉀2.7mEq/L。用藥包括普萘洛爾和氫氯噻嗪。

1.術(shù)前如何評估患者?

2.你會推遲手術(shù)嗎?為什么?你希望患者術(shù)前的血壓達到什么水平?

3.長期使用的抗高血壓藥物術(shù)前是否全部停藥或部分停用?

4.麻醉前低鉀血癥應(yīng)該糾正嗎?為什么?

5.麻醉前低鎂血癥應(yīng)該糾正嗎？為什么？

6.無癥狀的頸動脈雜音增加患者的風(fēng)險性嗎?

7.手術(shù)推遲了6周，患者一直用美托洛爾、阿司匹林、阿托伐他汀、卡托普利、氫氯噻嗪和氯化鉀治療。血壓是160/95mmHg，血鉀4mEq/L，你對這個患者采取什么樣的術(shù)前用藥方案?

8.如果患者的高血壓沒有系統(tǒng)治療，血壓是170/100mmHg，你術(shù)前會采取抗高血壓藥物進行預(yù)處理嗎？

部分答案

除了術(shù)前常規(guī)的系統(tǒng)體檢和問病史，還需要特別注意以下幾點∶高血壓的病因和嚴重程度、高血壓的亞型、當(dāng)前的治療、慢性高血壓導(dǎo)致的終末器官損害。

高血壓的潛在病因應(yīng)該明確。腎血管性高血壓患者的手術(shù)死亡率比較高，同時，高血壓的嚴重度也會改變麻醉的風(fēng)險。降壓藥會引起不同的麻醉并發(fā)癥，如利尿劑經(jīng)常導(dǎo)致慢性的低鉀血癥和低鎂血癥，增加心律失常的風(fēng)險，因此，術(shù)前應(yīng)該檢測血漿電解質(zhì)水平。

心、腦、腎等靶器官損害的表現(xiàn)意味著高血壓長期控制不佳。心電圖和胸片常作為心臟功能評估的最基礎(chǔ)檢查。超聲心動圖也有助于評估心臟功能。無論是否存在冠心病，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）都能夠通過影響心肌氧供需平衡而增加圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險。嚴重高血壓的患者發(fā)生因舒張功能障礙進而導(dǎo)致充血性心衰的風(fēng)險較高。

對于腎功能評估，應(yīng)進行尿常規(guī)、血肌酐和血尿素氮的檢測，以確定是否存在腎上腺疾病及其嚴重度。如果存在慢性的腎衰竭，應(yīng)該警惕高鉀血癥和高血容量的發(fā)生。在這些情況下推薦靜脈輸注生理鹽水。

對于腦血管功能的評估，應(yīng)關(guān)注腦血管疾病史（cerebrovascular accidents，CVAs）、短暫性腦缺血發(fā)作史（transient ischemic attacks，TIAs）和高血壓性視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)。

是的。我會因為血壓230/120mmHg而推遲擇期手術(shù)。這類患者如果同時存在靶器官損害，那么就應(yīng)考慮到其存在高血壓危象的風(fēng)險，需靜脈給藥以控制血壓。若不伴有靶器官損害，應(yīng)將這類患者安排于安靜的環(huán)境中休息并給予口服降壓藥。同時建議其出院，遵循內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)囑來控制和調(diào)節(jié)血壓。再次實施擇期手術(shù)前如果時間允許的話，血壓應(yīng)該降到140/90mmHg以下且維持至少6～8周的時間。不建議在擇期手術(shù)前進行數(shù)小時內(nèi)的急速降壓，因為這項措施會增加腦和其他循環(huán)系統(tǒng)器官缺血的風(fēng)險。

盡管對于無癥狀的輕到中度的高血壓（舒張壓<110mmHg）患者，擇期手術(shù)的實施并不增加心血管系統(tǒng)的風(fēng)險，但對于中度且伴有終末器官嚴重受累的高血壓患者來說，術(shù)前血壓應(yīng)該盡可能地降至正常。總之，推薦的數(shù)值僅適用于部分即日手術(shù)的患者。大多數(shù)接受手術(shù)的患者都是年老的且為單純的ISH和PPH。但我們并不清楚術(shù)前什么樣的急性血壓變化會導(dǎo)致嚴重后果，因為病理改變往往是慢性的且不可能經(jīng)治療恢復(fù)正常。對于藥物難控制而需進行旁路移植手術(shù)的冠心病患者，脈壓增高可能與嚴重的血管并發(fā)癥相關(guān)。

現(xiàn)在的觀點大多數(shù)傾向于繼續(xù)用降壓藥直到手術(shù)當(dāng)天，尤其是β受體阻滯劑。因為β受體阻滯劑并沒有削弱機體對缺血和缺氧的血流動力學(xué)反應(yīng)，所以應(yīng)該持續(xù)用藥。β受體阻滯劑的安全性和優(yōu)勢（預(yù)防高血壓反應(yīng)、心律不齊和心肌缺血）很早就已經(jīng)明確了。同樣的，鈣通道阻滯劑、ACEI、他汀類和利尿劑也可以持續(xù)使用。實際上無論患者是服用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或是利尿劑、其對麻醉誘導(dǎo)、喉鏡操作、插管反應(yīng)的差別都是微小的。突然中斷使用可樂定會伴發(fā)反射性的高血壓。

應(yīng)用噻嗪類利尿劑的高血壓患者常常伴有低鉀血癥。對于有心臟或冠脈疾病的患者來說，保持正常的電解質(zhì)水平很重要。這些患者的血鉀水平如果比較低（3.0～3.5mEq/L）會導(dǎo)致心律失常，對洋地黃的敏感性增加和神經(jīng)肌肉功能的抑制。對于無心臟并發(fā)癥而接受手術(shù)與麻醉的患者，輕度的低鉀（3.0～3.5mEq/L）并不需要延緩手術(shù)或是立即補鉀。患者有更低的（≤2.9mEq/L）血鉀水平時，就需要進行治療。對于這些患者來說，如果無腎功能衰退，術(shù)前一周就應(yīng)該進行補鉀。在急診手術(shù)時，血鉀的補充不應(yīng)該超過0.5mEq/（kg·h）。根據(jù)連續(xù)的血鉀測定結(jié)果，術(shù)中應(yīng)該停止補鉀，術(shù)后再恢復(fù)治療。

正常的血鎂水平是1.5～2.5mEq/L。鎂離子的缺乏主要是以神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度興奮性為特征。這些癥狀和鈣離子缺乏很相似。心血管系統(tǒng)的異常包括冠狀動脈痙攣、心力衰竭和心律不齊。嚴重的低鎂血癥會導(dǎo)致暈厥、精神錯亂和昏迷。只有在嚴重的低血鎂病例中才應(yīng)該進行補鎂治療。對于少尿的患者不應(yīng)該補鎂，對于腎功能不全的患者，應(yīng)該慎重進行補鎂治療。應(yīng)用較小的靜脈劑量，并且嚴密觀察謹防中毒反應(yīng)（嗜睡、乏力、腱反射消失）。

是的。即使腦卒中可能不是血栓栓塞引起的，也可能與頸動脈雜音無關(guān)，但這類患者卒中的發(fā)生率仍是增加的。雜音一般是血管疾病的預(yù)測因子，也可能是圍術(shù)期腦卒中的預(yù)測因子。

因為半數(shù)或是更多的患者即使治療后血壓仍然是升高的，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該明確患者的焦慮程度。但是，老年患者應(yīng)用苯二氮草類藥物有較高的譫妄發(fā)生率，此類藥物不推薦作為術(shù)前用藥。術(shù)前用藥有助于將起始血壓控制在良好水平。所有的降壓藥物應(yīng)該應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)日。

會的。鼓勵術(shù)前應(yīng)用可樂定、β受體阻滯劑或 ACEI，以減少高血壓患者術(shù)中發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心肌缺血的情況。對于輕到中度的高血壓患者，術(shù)前2小時單次口服5μg/kg的可樂定，可以顯著地減少麻醉劑用量和血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。然而，術(shù)前應(yīng)用可樂定并沒有減少大動脈手術(shù)中血壓的不穩(wěn)定性。最佳的治療措施應(yīng)該是采用選擇性作用于心臟的β受體阻滯劑。對于輕度未經(jīng)治療而無癥狀的高血壓患者，術(shù)前單次口服β腎上腺素能阻滯劑，可有效減少插管和清醒過程中的心動過速。心肌缺血的發(fā)生率從對照組的28%降到β受體阻滯劑組的2%。術(shù)前口服劑量的ACEI如依那普利也能減輕插管和手術(shù)刺激引起的血流動力學(xué)改變。

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【姚氏麻醉學(xué)】讀書筆記之高血壓（一）