世界衛生組織2020年分類軟組織腫瘤病理學新進展（八）

新分類除了增加新的腫瘤實體和亞型外，也更新了一些已知腫瘤重要的臨床信息，如預后和治療的相關信息。本文雖不能進行全面的探討，但選擇重要的變更，列舉如下。

假肌源性血管內皮瘤是一種中間型血管內皮腫瘤，常累及四肢，尤以下肢多見，表現為不同組織平面上的多個不連續結節，多數患者表現為皮膚病變，約半數累及骨骼肌，少數病灶發生于骨。這類腫瘤好發于男性，發病高峰人群是年輕人，50歲以上人群較少發生。

組織學顯示胖梭形至多角形細胞呈片狀或疏松束狀排列，胞漿豐富，明顯嗜酸(圖15)，類似橫紋肌腫瘤或上皮樣肉瘤。部分病例有明顯的中性粒細胞浸潤。其他特征包括有侵襲性邊緣、累及皮膚的病變表現為被覆表皮增生。免疫組化顯示腫瘤細胞持續性表達細胞角蛋白（AE1/AE3陽性，但不表達MNF116) 和ERG；CD31表達一致性較差，CD34、EMA、desmin和S100陰性。FosB在幾乎所有病例中均可見彌漫核陽性表達(圖15D)；該標記物有助于鑒別組織形態類似的EHE和上皮樣肉瘤。

圖15. 假肌源性血管內皮瘤。A.腫瘤顯示疏松的束狀結構，相對一致的梭形細胞，胞質豐富嗜酸性，類似于肌樣腫瘤。注意散在的間質中性粒細胞。B.這例浸潤肌肉，含有伴嗜酸性胞質的多角形到梭形細胞。C.免疫組化，腫瘤細胞彌漫性陽性AE1/AE3(但不是MNF16)。D.FOSB強陽性，反映了其下的FOSB基因重排。

在假肌源性血管內皮瘤中，第一個發現的診斷標識性基因是t(7；19)(q22；q13)平衡易位導致的SERPINE1-FOSB融合基因。最近，大約有一半的病例還發現了可重復性的ACTB-FOSB融合；這些病例表現出與SERPINE1-FOSB融合腫瘤相似的組織學特征和臨床生物學行為，但更常表現為孤立性病灶。兩種融合均導致FOSB表達上調；如前所述，用免疫組化檢測FOSB是有用的診斷標記。約60％的患者在首次發病的近幾年內出現局部復發，或在相同的解剖區域內出現新的結節。淋巴結轉移和遠處轉移并不常見。

惡性周圍神經鞘膜瘤（Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor，MPNST）是一種顯示不同程度施萬細胞分化的侵襲性腫瘤，通常起自于周圍神經或之前已存在的神經纖維瘤，后者最常見于1型神經纖維瘤病(NF1)患者?？傮w而言，MPNST患者中約50%患有NF1，10%為放療誘發，其余為病因未明的散發性病例。腫瘤多見于成人，發生于深部軟組織，最常見于下肢近端、脊柱旁和上肢近端。NF1患者終生罹患MPNST的危險度為5%-10%，惡性轉化最常見于深部叢狀神經纖維瘤。散發性MPNST的診斷主要依賴其獨特的組織學特征和排除其他形態學相似的腫瘤；40%-50%的腫瘤不同程度的表達施萬細胞標記物S100和SOX10，常為局灶性或斑片狀陽性。但最近，MPNST的診斷變得更為客觀，因為可通過H3K27me3免疫標記的表達缺失來輔助診斷。

MPNST的組織學形態通常為高度增生的條束狀梭形細胞，可表現為交替的稀疏細胞區/黏液樣區和細胞豐富區，于血管周圍常見密集的腫瘤細胞。瘤細胞呈梭形，核深染，核端逐漸變細。細胞通常相對均一，具有一定程度的核多形性。約10%-15%的MPNST患者會出現異源性分化，包括橫紋肌母細胞分化、軟骨-骨分化及罕見的血管肉瘤成分；具有橫紋肌母細胞分化的MPNST被稱為惡性蠑螈瘤，極少數病例可出現上皮分化（腺樣成份），伴腺樣分化的MPNST與NF1高度相關。 

在MPNST中，除了NF1和CDKN2A的突變外，最近的基因組研究發現編碼多梳阻遏復合物2（ Polycomb Repressive Complex 2, PRC2）核心成分EED或SUZ12的基因存在失活性突變。在大多數散發性和放療相關MPNST中有導致PRC2功能失活的體細胞突變。PRC2功能失活導致組蛋白H3賴氨酸27的三甲基化 (H3K27me3)丟失，以及異常的下游信號的轉錄激活。相比而言，上皮樣MPNST在分子和免疫表型上不同于傳統的MPNST，遺傳學通常顯示SMARCB1基因失活，免疫組化顯示INI1缺失，S100和SOX10的彌漫陽性表達。 

以往，由于施萬細胞標記物在MPNST中表達有限(或完全缺失)，通常很難(或不可能)通過免疫組化來支持診斷。但隨著分子生物學上對MPNST認知的進展，H3K27me3成為MPNST中具有診斷價值的免疫標記物。H3K27me3丟失在低級別MPNST中并不常見，在60%的中級別MPNST和85%的高級別MPNST中完全缺失。并且，H3K27me3缺失對于鑒別診斷有一定的特異性，其他形態學相似腫瘤不出現H3K27me3缺失，例如良性神經鞘瘤(如富于細胞神經鞘瘤和非典型神經纖維瘤)、單相型滑膜肉瘤和高風險的SFT，但在一小部分梭形細胞黑色素瘤和DDLPS中可出現H3K27me3的缺失。

2020年WHO軟組織和骨腫瘤分類描述了“新的”軟組織腫瘤實體的特征，更新了罕見和常見肉瘤的預后信息，新增了一系列可重復性的基因改變。提高對罕見腫瘤亞型的認識，有助于與其他病變的鑒別。盡管許多腫瘤類型中均出現了發展迅速的新的分子改變，但組織學特征對于準確診斷仍然至關重要。WHO的修訂反映了目前對于軟組織腫瘤臨床病理特征和分子基礎的認知，分類的修訂增加了對其生物學的了解，幫助更精準的診斷，并最終以改進治療方案和改善患者預后為目的。

1. Kallen ME, Hornick JL. The 2020 WHO Classification: What’s New in Soft Tissue Tumor Pathology? Am J Surg Pathol ,2020,45(1):e1-e23

2. Choi JH, Ro JY.  The 2020 WHO Classification of Tumors of Soft Tissue: Selected Changes and New Entities, Adv Anat Pathol, 2021,28(1):44-58.