醫生對DRG付費的常見誤區之一

我們在培訓的時候，臨床醫生最常提出的疑問是：患者簽使用自費藥品/材料/診療項目知情同意書了，這個費用也算到DRG里面嗎？這個藥品/耗材是自費的，跟DRG沒有關系吧？DRG超支了醫保不給我付這個錢，但是患者自費付了呀？

可以看出來醫生普遍存在一個誤區，認為患者自費的部分與DRG結算是分開的。實際上除非患者本次住院是走自費結算，只要患者走醫保結算，不管花了多少自費的項目都納入DRG結算。

首先，DRG付費是醫保和醫院結算之間的關系，對患者沒有影響，患者跟醫院結算的方式沒有變。是否自費是根據項目去走的，比如甲類項目按照報銷比例的100%報銷；乙類項目要自付一部分，報銷一部分；丙類項目不予報銷，全自費。患者原來跟醫院怎么結算，還會怎樣結算，患者支付的部分是不變的。

其次，患者本次住院的實際發生費用都會納入DRG結算，可以把實際發生費用的支付簡單分為三部分：患者支付 統籌基金支付 其他基金支付。醫保基金按項目付費時，患者實際發生的費用除了患者支付的部分外，還差多少醫保基金就付多少；醫保基金按DRG付費后，醫保對DRG組設定一個支付標準打包付費，而不論患者實際發生的費用是多少，前面說到患者支付的部分不變，變的是統籌基金支付這部分。如下圖：

不管患者支付 其他基金支付已經付給醫院多少，醫保都保持支付總額=DRG支付標準。如果患者支付的部分太多，尤其是那種價格很高的自費藥品或者耗材，超過了DRG支付標準，不但統籌基金不支付，還會倒扣患者多付的部分，比如下面這個病例，患者實際發生的費用是59444.09元，進入SB11組，該DRG的支付標準是24227.05元。

患者支付=個人賬戶 個人現金支付=26006.32元

其他基金支付=公務員補助 大額/大病基金 醫療救助 醫療救助2 其他基金1 殘疾軍人補助=12751.96元

那么醫保撥付給醫院的統籌基金=DRG支付標準-患者支付-其他基準支付=24227.05-26006.32-12751.96=-14531.23元。

這個病例如果是原來按項目付費，統籌基金應該支付20685.81元，現在按DRG付費，統籌基金不但不撥付，還倒扣14531.23元，賬面上就虧了35217.04元。只不過大部分病例統籌基金撥付是正數，每個月加起來總額是正數，個別這種負數的病例就被忽略掉了。

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