一文掌握:下肢深靜脈血栓的治療方式

對于由于手術或一過性非手術因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月。

無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。

無誘因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血風險，建議延長抗凝治療。有高度出血風險者，推薦抗凝治療3個月；復發的VTE患者，如伴有低、中度出血風險，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風險，建議抗凝治療3個月。

患有腫瘤的VTE患者，無高出血風險者，推薦延長抗凝治療；有高出血風險者，建議延長抗凝治療。

對于高復發風險的孤立遠端DVT抗凝治療至少3個月。

普通肝素：

劑量個體差異較大，使用時注意監測患者凝血功能，一般靜脈持續給藥，將活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至正常對照值的1.5-2.5倍。

值得注意的是，肝素由于其帶負電荷，可與帶正電荷的血小板4因子（PF4）形成復合物，誘導抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗體形成。

其產生的免疫復合物可激活血小板，導致肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的發生。常于應用肝素5天后出現，在使用的第3～10天復查血小板計數，如血小板計數較應用前下降>30%-50%，或應用肝素5天后血小板計數進行性下降至（8-10)x109/L以下，應高度懷疑，此時可行相關抗體的實驗室檢測進行確診。

HIT診斷一旦成立，應立即停用，HIT需要使用替代抗凝劑進行治療，如阿哌沙班、利伐沙班等。

LMWH（低分子肝素）：

（如那屈肝素等）低分子肝素（LMWH）通過與抗凝血酶Ⅲ結合抑制Xa因子，出血不良反應少。

HIT發生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。

VKA（維生素K拮抗劑）：

維生素K拮抗劑主要通過與抗凝血酶Ⅲ結合，抑制X a因子和（或）Ⅱa因子，從而間接抑制血栓的形成。

(如華法林)是臨床長期抗凝治療的主要口服藥物。其劑量個體差異較大，藥效易受其他藥物或食物干擾，在使用過程中需定期監測凝血功能的國際標準化比值（INR），并及時調整劑量使INR在2.0-3.0之間。

（華法林低強度（INR 1.5～1.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發生率。高強度（INR 3.1～4.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。中等強度（INR2.0～3.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標準。）

一般用藥后24～48h開始發生效用，故常與肝素聯合應用。一般在聯合用藥 2d后，停止應用肝素，而用本藥維持量。

維持抗凝治療時間，應按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深靜脈血栓形成，需維持4-7周；骼股靜脈血栓形成，需3～6個月。用藥期間，應監測凝血酶原時間，使其控制在 20～30s。

目前臨床常用華法林，一般第1日10～15mg，第2日 5mg;以后應用維持量，每日 2.5mg左右。華法林對胎兒有害、孕婦禁用。

直接Ⅹa因子抑制劑：

如利伐沙班，即通過對Ⅹa因子的抑制從而減少靜脈血栓的形成。在國內，利伐沙班已經被批準用于DVT的預防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。

溶栓治療適應證：

急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預期生命＞1年和低出血并發癥的風險

溶栓治療的禁忌證：

①溶栓藥物過敏②近期（2～4周內）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺④近期有嚴重的外傷⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)⑥嚴重的肝腎功能不全⑦細菌性心內膜炎⑧出血性或缺血性(3個月內)腦卒中病史者⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者⑩年齡>75歲和妊娠者慎用,3個月內發生的缺血性卒中。

對于沒有溶栓禁忌證的DVT患者，建議使用rPA或TNK-rPA進行溶栓治療。

（1）血管介入治療

對于下肢DVT患者，不推薦常規血管內治療。對于急性癥狀性髂股DVT患者，出血風險較低，可考慮進行血管介入治療。

進展的股腘靜脈DVT患者，盡管已抗凝治療或癥狀嚴重，可考慮進行血管介入治療。

低出血風險者中，如果出現靜脈性壞疽或股青腫，應考慮血管介入治療。

（2）外科血栓清除術

對于出現靜脈性壞疽或股青腫的患者，若存在CDT的禁忌證，可行外科靜脈血栓清除術。

以下病人可從外科血栓清除術中受益：急性髂股深靜脈血栓首次發作患者；癥狀持續時長<14天；低出血風險者；可自主活動、具有良好功能和可接受的預期壽命。

CDT是一種微創的血管內治療方法，在透視下，將導管直接推進到血栓形成部位，然后緩慢、長時間輸注相對低劑量的血栓溶解劑。CDT優勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發生率，治療時間短，并發癥少，為臨床首選的溶栓方法。

CDT的入路主要包括以下幾種：

順行入路：順靜脈血流的方向置管、對深靜脈瓣膜的損傷小。

包括：經患側腘靜脈穿刺置管，適用于髂、股靜脈血栓形成；經患側股靜脈穿刺置管，只適用于髂靜脈血栓形成；經患側脛后、脛前、小隱、大隱靜脈置管:適用于中央型及混合型血栓形成。推薦順行入路置管為首選的方式,如順行入路失敗或無條件時，可考慮逆行入路。

逆行入路:逆靜脈血流的方向置管，易造成深靜脈瓣膜的損傷，包括：經對側股靜脈穿刺置管；經頸內靜脈穿刺置管。

CDT時尿激酶的給藥方法:先快速給予首劑，然后每日的劑量有快速泵入和持續泵入2種。

前者是每天的尿激酶總量，分2～4次快速泵入（1h內）；后者是每天的尿激酶總量、24h持續均勻泵入。兩種給藥方式在溶栓效率、并發癥的發生率等方面差異無統計學意義。

溶栓治療的并發癥及處理：

出血：治療中最常見的并發癥。按照嚴重程度分為輕微出血和嚴重（大）出血。輕微出血：通常表現為穿刺點的滲血或皮下淤血斑,一般不需特殊治療；嚴重出血：系發生于顱內、腹膜后、胃腸或泌尿系統的出血，應停用溶栓藥物，必要時需輸血或外科干預治療。

溶栓治療中主要的監測指標包括：

①血漿纖維蛋白原（Fg)含量，低于1.5g/L時應減少藥物劑量，低于1.0g/L時，停止溶栓治療；

②血小板計數：低于80x109L或較基礎值降低超過20%，應注意出血風險的增加；低于50x109L時，應停用溶栓及抗凝藥，并根據有無出血決定進一步治療措施；

③D-二聚體：常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血拴起效，此時可考慮停用溶栓藥物，避免因延長的無效治療而增加出血的風險。

肺動脈栓塞：CDT治療中發生PE的原因主要是在溶栓過程中，大塊血栓裂解成多塊血栓，或是較新鮮、不穩定血栓從血管壁脫落。

為預防或減少CDT治療過程中PE的發生，在插入溶栓導管前預先置入腔靜脈濾器是安全、有效的辦法，尤其對下腔靜脈遠端和（或）髂-股靜脈等近心段血栓形成的患者；隨著臨時性濾器和可冋收濾器的性能不斷改進，濾器置入術已經成為CDT治療的重要輔助手段。

過敏反應（溶栓藥物相關）：重組鏈激酶是異種蛋白，具有抗原性，過敏發生率1%～18%，體溫升高是其常見表現，可同時出現低血壓、腹痛等癥狀，近年來重組鏈激酶的應用逐漸減少。

尿激酶的發熱等過敏反應少見，但仍有嚴重的過敏致休克的病例發生，應引起注意。

治療前應詳細詢問患者過敏史，治療中對患者仔細觀察，如皮膚蕁麻疹、結膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發現過敏反應，積極應用皮質類激素治療，避免休克等嚴重情況的發生。

PMT是治療DVT的相對較新的干預手段，其主要原理是通過抽吸、旋轉、消融、超聲等機械物理方法打碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞的作用。

臨床上最常使用經同側腘靜脈入路。臨床資料證實PMT安全、有效，與CDT聯合使用能夠減少溶栓藥物劑量、縮短住院時間。

推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存期多1年、出血風險較小的患者，可首選CDT。

如條件允許，可行PMT與CDT聯合清除血栓。出現股青腫時，應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療。

（三）下腔靜脈濾器（IVCF）

下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發生，由于濾器長期置入可導致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥，為減少這些遠期并發癥，建議首選可回收或臨時濾器，待發生PE的風險解除后取出濾器。

推薦：對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1)髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2)急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者；（3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術的患者。