圍手術期患者的營養支持

中國健康管理 2022-11-25 發布于浙江

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引言

【背景】圍手術期患者營養不良影響器官的生理功能，還會增加感染率和多器官功能障礙的發生率，延長切口愈合、器官功能恢復及住院時間。大多數研究證實，圍手術期營養不良的患者術后并發癥是營養正常患者的20倍，尤其是中重度營養不良患者術后并發癥顯著增加。因此，圍手術期患者的營養支持應該受到重視。

【第八期】我們有幸邀請到本溪市中心醫院營養科裴婷娜主任，就“圍手術期患者的營養支持”這一方面話題和大家一起交流分享。

特邀嘉賓

裴婷娜

本溪市中心醫院營養科主任

主任醫師，中國營養學會骨營養與健康分會常務委員，遼寧省營養學會理事會理事，遼寧省營養學會臨床營養專業委員會常務委員，遼寧省臨床營養質控中心委員會委員等，第七屆本溪市自然科學學科帶頭人。

本溪市中心醫院營養科成立于上世紀80年代，屬于醫院臨床科室之一，目前營養科有主任醫師1人，主治醫師1人，副主任護師1人，現有營養咨詢門診，糖尿病膳食配制室，腸內營養配制室。孕期營養門診和營養減重門診。主要承擔了住院患者的營養會診工作和圍手術期的營養管理工作，門診患者的咨詢指導；與營養相關的科研；大眾的營養健康科普宣教等工作；營養科還承擔了大量的健康體檢的營養咨詢工作。同時能夠進行院外患者隨訪和管理。能夠掌握研究完善食物、人群營養監測與評估的技術與方法。能夠研究制定營養相關疾病的防控技術及策略。開展營養與健康、營養與社會發展的研究。

非常感謝裴主任百忙中接受“特醫前研”的專訪，您能談談圍手術期患者營養不良發生率較高的原因有哪些？會給患者帶來哪些不良影響呢？

圍術期患者的營養不良，主要由于能量攝入明顯減少或因疾病狀態及手術創傷導致代謝改變及炎癥反應，隨后引起營養物質的合成不足和消耗過多所致。患者年齡、合并癥、手術創傷程度及圍術期的管理等都是影響臨床結局的重要因素。研究者通過圍術期營養風險評估，發現術前有20%～47%的患者存在營養不良。

營養不良可導致患者對手術的耐受力下降，容易發生感染、切口延遲愈合等并發癥，延長器官功能恢復及住院時間，影響預后。

Q對于圍手術期患者，臨床營養科實施營養支持的路徑是什么呢？

目前臨床上推薦運用“五階梯支持治療”路徑，它們相對獨立又相互連續。

第一，營養教育﹢均衡飲食。營養教育包括營養咨詢、飲食指導及飲食調整。醫生要把營養教育和疾病治療對接在一起，仔細了解患者治療用藥情況及其對飲食營養的影響，從而分析患者營養不良的原因、嚴重程度，提出有針對性的、個體化的飲食指導及飲食調整建議。例如，讓患者調整飲食結構、改變不良的飲食習慣、增加飲食頻次、盡量均衡飲食等。

第二，飲食﹢口服營養補充（ONS）。當正常飲食不能滿足營養需求時，應建議其選擇“口服營養補充”，即以經口攝入特殊醫學用途配方食品、固體飲料、特膳食品等，補充日常飲食的不足。

第三，完全腸內營養（TEN）。在飲食﹢口服營養補充不能滿足患者需要量，或者有食管完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱等完全不能飲食的患者，可以選擇完全腸內營養。實施完全腸內營養多數需要通過管飼，常用的喂養途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優先選擇胃、腸造瘺等。

第四，部分腸內營養﹢部分腸外營養（PEN﹢PPN）。這種營養治療方法是圍手術期患者最現實的選擇。在完全腸內營養不能滿足患者需求的條件下，應該選擇部分腸內營養﹢部分腸外營養，或者說在腸內營養的基礎上補充腸外營養。

第五，完全腸外營養（TPN）。在腸道完全不能使用的情況下，完全腸外營養是維持患者生存的唯一營養來源，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。

目前圍手術期患者術前和術后營養支持的具體原則是什么呢？

術前支持原則：

1、高能量，高糖類

高糖類膳食可供給足夠的能量，減少蛋白質消耗，促進肝糖原合成和貯備，防止發生低血糖，保護肝細胞免受麻醉藥損害，此外還能增強機體抵抗力，增加能量貯備，以彌補術后因進食不足時的能量消耗。很多國家的麻醉學會已將擇期手術患者術前禁食的時間改為6小時，取而代之的是在手術前夜與術前2小時給予大手術患者一定量的碳水化合物，術前口服低滲性碳水化合物飲料，可減輕術后胰島素拮抗。

2、高蛋白質

外科手術患者必須供給充足蛋白質，供給100~150g/d,或按每天1.5~2g/kg。應防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質缺乏使血漿蛋白下降，致營養不良性水腫，對術后傷口愈合及病情恢復不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長所致的蛋白質過度消耗，減少術后并發癥。

3、高維生素

維生素c可降低毛細血管通透性，減少出血，促進組織再生及傷口愈合。維生素k主要參與凝血過程，可減少術中及術后出血。B維生素與糖類代謝關系密切，缺乏時致代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響，維生素A能夠促進組織新生，加速傷口愈合，故應補充足夠維生素A。

術后支持原則：

1、術后營養支持時機與方法

在創傷感染和大手術后，雖然大部分患者的小腸功能在6小時后即可恢復，但營養治療一般在術后24~48小時，全腸道蠕動基本恢復，內穩態得到穩定后進行，腸內營養仍為首選。可根據胃腸功能、手術位置、吞咽功能等情況，選擇腸內營養或腸外營養。如果胃腸功能低下，可選擇腸外營養治療，并依次過渡到腸外營養＋腸內營養，直至經口膳食。

2、能量

能量需要增加，手術或外傷均可導致機體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎代謝、活動消耗能量及疾病應急時能量消耗。

3、蛋白質

蛋白質是更新和修補創傷組織的原料。在術后早期和并發癥出現期，供給蛋白質1.2~1.5g/(kg.d)較為合適，過高的蛋白質攝入并不會增加氮潴留，相反還會增加機體的負荷。到了康復期，攝入的氮量可以更高些，蛋白質達到1.5克~2.0g/(kg.d)，已達到正氮平衡的營養治療效果。

4、脂肪

創傷感染及大手術后，機體主要供能物質是脂肪，據報道，創傷、嚴重感染患者能利用脂肪乳劑供能，同時脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且滲透壓低。因此，主張在創傷感染和大手術后早期由脂肪提供40%~60%的非蛋白質能量。在康復期，由脂肪提供50%非蛋白質能量。

Q在圍手術期患者治療過程中，經常會用到一些腸內營養制劑，那么具體會用到哪些品類呢？

目前，臨床營養科所使用的腸內營養制劑產品，首選特醫食品，因為它是依據中國居民膳食營養素參考攝入量，及國內權威學者對于疾病的臨床共識和指南為依據來研發的。可以促進患者康復，縮短患者治療時間，改善患者營養狀況，為疾病治療與保障身體健康提供幫助，目前獲批的特醫食品，以嬰配、全營養和非全養為主，單一的特醫食品，無法滿足患者特殊疾病狀態的需求。其次固體飲料是當前市場消費量較大的食品，雖然性價比高，但產品品類參差不齊，市場監管也趨于嚴格，為了規避風險，科室對固體飲料的選擇和應用會更加謹慎。

特醫食品和固體飲料從目前發展來說，都有一定局限性，特膳食品這個品類一定程度上能解決以上困局，因為特膳食品，即針對特殊人群使用的配方食品，是為了滿足特殊人群的身體和生理需要，或疾病，或紊亂的狀態下人群的特定膳食需求，專門加工或者配方的食品，包括嬰幼兒食品，這類食品的營養素和其他營養成分的含量，與可類比的普通食品有顯著不同，它包含特醫食品，以及特膳基粉等。其中特膳基粉與固體飲料在功能上有一定的相似性，但能規避固體飲料的局限性，可以作為營養干預的手段。