顱腦損傷患者人工氣道分泌物吸引護理實踐的最佳證據總結

作者：中衛護研院

【研究背景】

氣管內吸痰是重癥患者最常見的護理操作，旨在清理氣道分泌物，維持呼 吸道通暢，保證組織有效供氧，減輕繼發性腦損傷。然而吸痰操作因吸痰導管插入氣道內刺激氣管及喉部傳入神經引起咳嗽反射，可導致顱內壓增加、腦灌注壓降低，繼而加重顱腦損傷。有研究顯示，開放式吸痰期間顱內壓平均升高109mmH2O，而吸痰操作后顱內壓需10min恢復至基線水平。吸痰操作導致的顱內高壓是眾多研究關注的熱點，其產生顱內高壓的機制目前尚未明確，考慮與低氧血癥、高碳酸血癥、庫欣反應、血管擴張導致的中樞動靜脈壓力增高有關。國內外學者聚焦吸痰深度、負壓大小、吸痰方式、時間等因素探討。吸痰對顱腦損傷患者顱內壓的影響，美國呼吸治療協會 （American Association for Respiratory Care，AARC）2000年推出的機械通氣患者經人工氣道吸痰指南以及中華醫學會呼吸治療學組給予的推薦意見中均未提及顱腦損傷患者吸痰的最佳實踐策略。基于此，本研究通過檢索國內外關于顱腦損傷患者氣管內吸痰相關研究，運用循證護理的方法對證據進行評價、匯總形成最佳證據，以期為指導顱腦損傷患者經人工氣道吸痰最佳實踐提供參考。

【證據檢索】

以artificialairways/endotrachealsuctioning/suction/mechanicalventilation/ traumaticbraininjury/headinjury/braininjury/TBI為英文檢索詞，中文檢索詞為：人工氣道、氣管吸引、吸痰、氣道 分泌物、顱腦損傷、指南、系統評價、專家共識，按照證 據金字塔“6S”證據模型進行計算機檢索。檢索數據庫為BMJBestPractice\JoannaBriggslnstitute循證衛生保健中心數據庫（JBI）、國際指南圖書館（Guide-linesInternationaINetwork,GIN)、CochraneLibrar-y、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）關于顱腦損傷患者人工氣道吸引管理的相關證據。

【證據納入及檢索標準】

納入標準：研究對象為顱腦損傷患者，包括氣道吸引的評估、吸痰過程、并發癥的研究；研究類型為近20年與成人顱腦損傷患者氣道吸痰相關的指南、證據總結、推薦實踐、專家共識、系統評價、原始研究等；研究語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為研究方案或計劃書、案例報告等；無法獲取全文的研究；發表語種為非中英文的研究；文獻質量評價不通過的研究。

【證據匯總】

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014），對納入的證據進行評價及等級劃分。根據研究設計類型的不同,將證據等級劃分為Level 1～5，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為Ａ 級推薦與Ｂ級推薦。

【顱腦損傷患者人工氣道分泌物吸引實踐的最佳證據匯總】

一、吸痰指征

1

考慮到顱腦損傷患者吸痰增加顱內壓等潛在影響，氣管內吸痰只能在患者需要時進行，而不是常規吸痰（Level５Ａ級）

2

患者自發性咳嗽、可見或聞及氣道分泌物、呼吸機監測面板上出現鋸齒樣流速－容量環、血氧飽和度下降、容量控制機械通氣過程中，氣道峰壓增加，壓力控制機械通氣過程中，潮氣量減少（Level５Ｂ級 ）

二、患者評估

1

顱腦損傷患者計劃吸痰時應做好神經系統及心血管系統的全面評估，以盡量減少吸痰相關并發癥（Level５Ｂ級）

2

聽診肺部聞及粗濕啰音是吸痰臨床指征，建議每２小時進行１次評估（Level4Ｂ級）。

三、患者準備

1

吸痰前后應給予100％純氧吸入至少30ｓ，以防止氧飽和度降低（Level1Ｂ級）

四、吸痰方式

1

對于顱腦損傷患者建議使用密閉式吸痰 （Level 2Ｂ級）

五、吸痰過程

1

吸痰時間不超過10s (Level4Ｂ級)

2

建議可能導致顱內壓及平均動脈壓增高的護理操作時間間隔超過10min，護士應基于全面評估計劃護理活動時間 (Level3Ｂ級 )

3

吸痰間隔時間建議至少８ｈ進行１次，以降低氣管導管部分堵塞和分泌物積聚的風險(Level５Ｂ級)

4

連續的吸痰操作會導致顱腦損傷患者顱內壓增高，將每次吸痰次數限制在２次、吸引時間＜10s，預先給氧有助于降低重型顱腦損傷吸痰時顱內高壓的風險(Level2Ｂ級)

5

吸痰管的外徑應當小于氣管導管內徑的一半，避免負壓過大引起潛在的PaO2下降(Level５Ｂ級)

6

吸痰負壓控制在120mmhg以內(Level1Ｂ級)

7

建議將吸痰管頭端插至氣管插管或氣切套管長度后再插入１～２cm(Level2Ｂ級)

8

尚無確鑿的證據證明吸痰前滴注生理鹽水可增加分泌物的吸出，不推薦常規使用(Level1Ｂ級)

9

出現嚴重顱內高壓和顱內壓不穩定時應考慮延遲吸痰 (Level５Ｂ級)

10

吸痰操作前給予適當鎮靜藥物吸入是允許接受的(Level2Ｂ級)

六、感染控制

1

在整個吸痰操作過程中嚴格執行無菌技術 (Level５Ｂ級)

2

所有吸痰設備和用品應妥善處置并消毒(Level５Ｂ級)

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 黃文娟)