【臨床論著 · 摘要】喙鎖韌帶解剖重建與鉤鋼板治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折的療效比較

一、鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折的損傷機制

鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折是鎖骨骨折的特殊類型，好發(fā)人群在年齡分布上有2個高峰：第1個高峰多發(fā)生在<30歲的年輕男性，通常由來自肩部上方的直接暴力引起；第2個高峰發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年女性，常見于摔倒時肩部著地，受暴力撞擊所致^[7]。Neer Ⅱb型骨折的骨折線位于喙鎖韌帶之間，伴有喙鎖韌帶的損傷，即斜方韌帶完整而錐狀韌帶斷裂，屬于不穩(wěn)定性骨折，其中喙鎖韌帶損傷是導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定的主要因素，所以治療不能單單從骨折復(fù)位固定入手，重點應(yīng)該放在重建損傷的韌帶而不是只聚焦在骨折復(fù)位上^[8]。國內(nèi)治療鎖骨遠端骨折的手術(shù)方式主要有以下幾種：鉤鋼板、遠端鎖定鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶重建（使用遠端鎖定鋼板固定骨折斷端的同時利用特殊材料，如線纜，對喙鎖韌帶進行加固）和喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)。

二、傳統(tǒng)術(shù)式治療的不足

鉤鋼板固定由于操作簡單、固定牢靠，在臨床應(yīng)用中療效較好，被大量用來治療鎖骨遠端骨折。其原理主要是通過肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用，對鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，從而使骨折斷端保持穩(wěn)定。但鉤鋼板通過固定肩鎖關(guān)節(jié)獲得骨折斷端的穩(wěn)定，不符合肩關(guān)節(jié)的生物力學^[5]，并且術(shù)后帶來的并發(fā)癥較多。吳曉明等^[9]研究表明，鉤鋼板置入術(shù)后會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊、肩峰骨質(zhì)吸收、脫鉤、取出內(nèi)固定后復(fù)位丟失等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多與鉤鋼板的自身形態(tài)與鉤端置入位置有關(guān)。一方面，鋼板鉤尖面積小，與其接觸的肩峰骨面成為應(yīng)力的集中點，加之骨折端的垂直切力較大，肩峰下部分骨組織長期受壓易造成骨溶解及應(yīng)力性骨折的發(fā)生。另一方面，肩峰下空間狹小，插入的鉤尖占據(jù)空間并長期與肩峰摩擦，可能造成岡上肌肌腱炎和撞擊綜合征^[10]。在本次研究中，鉤鋼板組7例患者出現(xiàn)了術(shù)后疼痛等不適，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，經(jīng)理療等對癥處理后癥狀有所緩解。

另有學者使用遠端鎖定鋼板治療鎖骨遠端骨折，取得了一定的療效^[11]。但是，嚴格地說，遠端鎖定鋼板的絕對適應(yīng)證是Neer Ⅱa型骨折，對于Neer Ⅱb型骨折，即使有效固定骨折，但由于喙鎖韌帶損傷沒有得到有效修復(fù)，術(shù)后可能出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位^[12]。并且部分患者遠端骨折塊較小而無法容納數(shù)量足夠的螺釘，不能提供良好的穩(wěn)定性；由于鎖骨遠端骨折塊多為松質(zhì)骨，鎖定鋼板能否在骨折完全愈合之前提供足夠的抗拔出力尚不確定^[13,14,15]。后來學者逐漸認識到這些問題，于是嘗試使用遠端鎖定鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶重建治療Neer Ⅱb型骨折^[16,17,18]，國內(nèi)多使用縫合錨釘進行韌帶重建^[19]。相關(guān)生物力學研究報道，應(yīng)用縫合錨釘重建喙鎖韌帶后可顯著提高鎖定鋼板固定的失效負荷，其強度可接近原有的喙鎖韌帶，可以使骨折斷端獲得更好的穩(wěn)定性，從而提高了骨折愈合率^[20,21]。Seyhan等^[22]研究證實了重建喙鎖韌帶對治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折的必要性。但是，遠端鎖定鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶重建在治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折時，由于鎖骨遠端骨折塊面積狹小，造成重建韌帶時骨隧道的建立和鎖定鋼板放置的位置發(fā)生沖突，甚至不得不將紐扣鋼板放置在鎖定鋼板之上，手術(shù)操作不便，且內(nèi)固定物對軟組織干擾較大^[23]。

三、喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)的提出

2015年，薛騁等^[24]提出'喙鎖韌帶原止點解剖重建技術(shù)'，并使用該技術(shù)治療鎖骨遠端骨折，取得了較好的療效^[5]。該術(shù)式通過喙鎖韌帶原止點解剖重建或/和加固損傷的喙鎖韌帶，從而間接復(fù)位和穩(wěn)定骨折。如前所述，鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素是喙鎖韌帶損傷，即由于錐狀韌帶的斷裂和斜方韌帶的撕裂拉長，使骨折上下移位，使用該技術(shù)重建喙鎖韌帶可以恢復(fù)骨折斷端和肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，即對因治療，相比于鉤鋼板固定，其具有同樣的穩(wěn)定固定效果，而且減少了鋼板置入后相關(guān)并發(fā)癥，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

四、兩種術(shù)式的臨床療效對比

本研究對比分析了鉤鋼板內(nèi)固定及喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)在治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折的手術(shù)指標和療效，結(jié)果顯示重建組術(shù)中出血量較鉤鋼板組更少，而切口長度和手術(shù)時間則較鉤鋼板組更長，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于本研究中的重建組采用的是微創(chuàng)技術(shù)，同時在術(shù)中將重建韌帶的骨隧道直徑縮小至3 mm，并對骨折斷端采用間接復(fù)位技術(shù)，因此該術(shù)式對骨折血運及軟組織平衡破壞較少，具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，這也與本研究結(jié)果符合。重建組的切口長度相較鉤鋼板組更長，究其原因，可能是與喙鎖韌帶重建技術(shù)在術(shù)中需暴露喙突有關(guān)，但是切口長度并不影響患者預(yù)后，本研究中術(shù)后Constant-Murley評分與VAS評分證實了這一觀點。就手術(shù)時間而言，重建組手術(shù)時間長于鉤鋼板組，分析認為影響因素如下：喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)涉及多個不同的解剖層面，手術(shù)操作較為復(fù)雜，操作難度相對較大，對手術(shù)操作人員的技術(shù)要求相對較高，故手術(shù)時間略長。但隨著手術(shù)量的增加，術(shù)者通過大量的練習，手術(shù)時間會逐漸縮短。

術(shù)后對兩組患者進行了為期12個月以上的隨訪，結(jié)果表明，重建組的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分均優(yōu)于同時期的鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪過程中，未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)囊炎等術(shù)后并發(fā)癥。因重建骨隧道只有3 mm，并且術(shù)前在CT上進行了喙鎖韌帶重建數(shù)據(jù)的形態(tài)學測量，術(shù)中參照術(shù)前測量的數(shù)據(jù)(韌帶的止點位置和韌帶方向)進行鉆孔，以防骨隧道建立失敗，故骨隧道安全，未發(fā)生醫(yī)源性鎖骨和喙突骨折。可見應(yīng)用喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)可早期減輕患肩疼痛；相對于鉤鋼板組，重建組術(shù)后并發(fā)癥少，可獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。

另外，在本研究中，兩組患者的術(shù)后X線片上出現(xiàn)了喙鎖間距的改變。在鉤鋼板組中，部分患者術(shù)后患側(cè)喙鎖間距對比健側(cè)反而減小，存在復(fù)位過度的情況。有學者認為過度復(fù)位是鉤鋼板對鎖骨遠端造成過大壓力的原因，并且會加劇鉤對肩峰下表面施加的應(yīng)力^[25]，可能導(dǎo)致肩峰骨溶解，進一步發(fā)展為肩峰骨折、鉤脫出^[26]。輕者可能會引起肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重時可因應(yīng)力過大導(dǎo)致螺釘松動、斷釘、斷板^[27]。因此，應(yīng)用鉤鋼板治療時，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者骨骼情況合理選用鉤鋼板的規(guī)格。同樣的，鉤鋼板組患者術(shù)后喙鎖間距分離比(抬高)明顯大于喙鎖韌帶重建組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從圖4可看出，重建組患者術(shù)后喙鎖間距分離比（抬高）集中在一個可接受的范圍以內(nèi)，而鉤鋼板組的術(shù)后喙鎖間距分離比（抬高）則較為分散，其中1例患側(cè)喙鎖間距較健側(cè)增加50%以上。綜上可知，使用鉤鋼板治療Neer Ⅱb型骨折時，無法精確地調(diào)節(jié)喙鎖間距，術(shù)后往往出現(xiàn)喙鎖間距增大或鉤鋼板過度壓低的情況，而喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)可通過術(shù)中實際測量來確定袢的長度，此技術(shù)既可以間接復(fù)位骨折斷端，又可以根據(jù)術(shù)中測量情況精確調(diào)整喙鎖間距，將喙鎖間距限制在正常范圍內(nèi)，真正做到個性化、針對性、解剖學重建治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折。

五、喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)的優(yōu)勢和特點

喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)通過放置非剛性懸吊裝置來重建斷裂的錐狀韌帶，同時通過5號愛惜邦縫線加固斜方韌帶，最終，鎖骨表面雙鋼板、喙突袢鋼板與重建的喙鎖韌帶形成一個'三角固定'裝置，對骨折斷端起到了有效的復(fù)位和固定作用（圖2）。生物力學證實，'三角固定'相對于單束喙鎖韌帶重建，可以更好地減小骨折斷端應(yīng)力，具有更強的穩(wěn)定性^[28,29]，并且可以避免袢鋼板移動和下沉^[30]。本研究中，加固的斜方韌帶還可通過提供第2個固定點來加強整體結(jié)構(gòu)，以進一步穩(wěn)定骨折斷端，加強了骨折斷端垂直方向上的穩(wěn)定性^[31]。另外，該手術(shù)方式是經(jīng)三角肌、胸大肌間隙入路，術(shù)中注意保留并修復(fù)三角肌筋膜袖，加強了骨折水平方向的穩(wěn)定性。通過該術(shù)式重建或/和加固損傷的喙鎖韌帶，從而間接復(fù)位和穩(wěn)定骨折，對骨折斷端的血供破壞較少，符合骨折的微創(chuàng)治療原則，因此，本組病例未發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合和不愈合現(xiàn)象；并且無需二次取出內(nèi)固定物。喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折具有確切的優(yōu)勢,是治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折的有效方法之一。

六、總結(jié)與展望

鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折有別于鎖骨中段骨折，骨折的同時伴有韌帶損傷，喙鎖韌帶損傷是導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定的主要原因，也是手術(shù)治療的重點。通過喙鎖韌帶解剖重建技術(shù)重建斷裂的錐狀韌帶，加固損傷的斜方韌帶，再通過愛惜邦縫線穩(wěn)定鎖骨上表面2個袢鋼板，形成三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，既穩(wěn)定了肩鎖關(guān)節(jié)，又使鎖骨遠端骨折斷端在垂直和水平方向獲得足夠的穩(wěn)定性，是針對其病因的治療方法。該術(shù)式采用的肌肉間隙的微創(chuàng)入路，有效地保護了鎖骨遠端的三角肌筋膜袖，并將重建韌帶的骨隧道直徑縮小至3 mm，大大增加了手術(shù)的安全性；也因為是原止點的解剖重建，故肩鎖關(guān)節(jié)和骨折斷端的穩(wěn)定性較好；因該術(shù)式不跨肩鎖關(guān)節(jié)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

喙鎖韌帶解剖重建治療鎖骨遠端骨折效果良好，具有微創(chuàng)、成本低、療效可靠、并發(fā)癥少、無需二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點。雖然本研究的許多病例隨訪時間已有5~10年^[21]，但仍需要更長期隨訪、更大樣本量臨床試驗來檢驗該方法的長期有效性。由于本研究是單中心、小樣本回顧性研究，往往存在一定選擇偏倚和信息偏倚。

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