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在傷寒論和金匱要略中，四逆湯系列非常引人注目，也是古代先賢力挽狂瀾、拯救危難的貼心伙伴，現在我們通過條文方證以窺古人應急佳選之門徑！ 
條文中的四逆湯方證系列有：四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯。 此外，以四逆命名的方劑中當歸四逆湯是一個另類，與四逆湯系列的藥物組成迥異，不在此次探討范圍內，類似的還有四逆散，同樣面臨類似問題，也不予討論。 四逆湯：甘草二兩炙干姜一兩半附子一枚生用去皮破八片四逆加人參湯：甘草三兩①炙干姜一兩半附子一枚生去皮破八片人參一兩茯苓四逆湯：甘草二兩炙干姜一兩①附子一枚生用去皮破八片人參一兩 茯苓四兩通脈四逆湯：甘草二兩炙干姜三兩強人可四兩附子大者一枚生用去皮破八片通脈四逆加豬膽汁湯：甘草二兩炙干姜三兩強人可四兩附子大者一枚生去皮破八片（柯雪帆教授認為:附子大者1枚=20~30克，中者1枚15克）豬膽汁半合1.四逆湯—四逆湯 人參一兩（四逆加人參湯）—四逆湯加人參湯 茯苓四兩（茯苓四逆湯）2.四逆湯—四逆湯 干姜（一兩半或者二兩半） 附子（“大者”相當于額外增加了半個或者一個附子）（通脈四逆湯）---通脈四逆湯 豬膽汁半合（通脈四逆加豬膽汁湯）至于為什么會出現這兩個方面的加減鏈條，我們從方證條文去尋找答案：下利、清谷不止、下利清谷、下利清谷、大下利、下利腹脹滿、內拘急、飲食入口則吐、心中溫溫欲吐、復不能吐、干嘔者、既吐且利、嘔脈反沉者、脈浮而遲、脈沉者、脈弦遲、脈微欲絕者、脈弱、手足寒、厥冷、厥逆、厥、手足厥冷、四肢拘急、四肢疼、表熱里寒、內寒外熱、大汗出、大汗、熱不去、微熱、發熱惡寒概括來講：下利清谷、嘔、脈（沉、遲、欲絕、微、弦、弱）、手足厥冷、發熱、惡寒、大汗出。吐利惡寒①、脈微而復利、回逆加人參湯②主之、（385）如果通過第385條解讀的話，不能理解為什么加人參，只能選擇死記硬背條文了，這用來應付考試沒問題，但是回歸臨床的話，還是需要研究四逆湯在什么情況下需要加人參呢？在傷寒論和金匱要略中共計有39個方證用到人參，直接以“某某方加人參”的形式一共出現兩次：分別是“白虎加人參湯”和“四逆加人參湯”，也非常有意思的是：前者是陽性的里熱的情況下需要加人參，后者是陰性的里寒里虛的情況下需要加人參。由白虎湯證到白虎加人參湯證，癥狀反應有什么變化嗎？我們比較一下：三陽合病、腹滿身重、難以轉側、口不仁、面垢、譫語、遺尿、發汗、譫語、□□□下之則額上生汗①、手足逆冷、若自汗出者、白虎湯主之、（219）傷寒脈滑而厥者、里有熱也①、白虎湯主之、②（350）服桂枝湯、大汗出后、大煩渴不解、脈洪大者、白虎加人參湯主之、（26）傷寒、若吐、若下后、七八日不解（注）熱結在里·（經）表里俱熱，時時惡風、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水數升者、白虎加人參湯主之、傷寒、無大熱、口燥渴、心煩背微惡寒者、白虎加人參湯主之、（169）傷寒、脈浮、發熱無汗、渴欲飲水、無表證者、白虎加人參湯主之、（170）陽明病、脈浮而緊、咽燥口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒反惡熱、身重、若發汗則躁、心憒憒反譫語、若加溫針、必怵惕煩躁不得眠、若下之則胃中空虛、客氣動膈心中懊憹、舌上胎者、梔子豉湯主之、（221）若渴欲飲水、口干舌燥者、白虎加人參湯主之、（222）渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（1312）通過對比發現，“心煩、時時惡風、口干舌燥、渴欲飲水”是加入人參的主要癥狀反應；胡老認為，人參可以治療里虛水虛（津液虛），同樣在四逆加人參湯證人參依然是這個作用，這就說明四逆加人參湯在四逆湯證的基礎上出現了水虛，同時里虛也加重，津液的喪失也比較嚴重。如果在四逆加人參湯的基礎上患者局部出現了水飲停留，同時患者出現煩躁、心悸的話，茯苓是最佳選擇，這時就需要用茯苓四逆湯了。 四逆湯—四逆湯 干姜（一兩半或者二兩半） 附子（“大者”相當于額外增加了半個或者一個附子）（通脈四逆湯）—通脈四逆湯 豬膽汁半合（通脈四逆加豬膽汁湯）。從四逆湯到通脈四逆湯，干姜與附子都加量了，癥狀反應的變化有哪些呢？四逆湯的癥狀反應概括為：下利清谷、嘔、脈（沉、遲、欲絕、微、弦、弱）、手足厥冷、發熱、惡寒、大汗出。通脈四逆湯癥狀反應概括為：下利清谷、或利止、或干嘔、脈（微欲絕、脈不出）、手足厥逆、里寒外熱、身反不惡寒、從四逆湯證到通脈四逆湯證的顯著變化是：1.脈象更加嚴重或者難以摸出脈象。2.由“惡寒”變成反而“不惡寒”。3.出現面色赤、咽痛、腹痛。因此當患者在陰性里虛里寒的病理基礎上出現：脈微欲絕、脈不出、面色赤、咽痛、腹痛時，需要考慮通脈四逆湯的使用機會。 通脈四逆加豬膽汁湯的癥狀反應為：吐已下斷、汗出而厥、四肢拘急不解、脈微欲絕者。這就意味著在通脈四逆湯基礎上出現：吐已下斷、四肢拘急不解。婦人中風七八日、續得寒熱、發作有時、經水適斷者、此為熱入血室·其血必結、故使如瘧狀、發作有時、小柴胡湯主之、（144）；吐已下斷、汗出而厥、四肢拘急不解、脈微欲絕者、通脈回逆加豬膽汁湯主之、（390）。“斷”：綜合條文的意思應該理解為“應該出現卻沒有出現”，所以，“吐已下斷”：應該是沒有內容物可供吐下了所以才出現吐下不能不停止的意思而不是痊愈，如果是痊愈，此處就不用提出了，所以考慮患者是“想吐無物可吐、想下無物可下的痛苦狀態”。另外是四肢拘急的狀態無論如何都不能緩解的情況，這有些類似桂枝加附子湯證的“四肢微急、難以屈伸”，不過，此處更為嚴重，拘急不能緩解（比如溫覆、揉搓等難以解除），所以需要加豬膽汁，才能解決。 豬膽汁在傷寒論一共出現3次：233條豬膽汁導（用來通便，不在我們今天探討的范圍內，可以暫時擱置）、315條白通加豬膽汁湯和390條通脈四逆加豬膽汁湯。 接下來看白通湯為什么加豬膽汁？“少陰病、下利脈微者、與白通湯、利不止、厥逆無脈、干嘔煩者、白通加豬膽汁湯主之、（315）”，也就是說依據條文出現了“下利不止、厥逆、無脈、干嘔、煩”這一系列癥狀反應，但是這些癥狀反應群不由得讓人想起通脈四逆湯和通脈四逆加豬膽汁湯，因此胡希恕先生認為此處應為“通脈四逆加豬膽汁湯”，也是可以理解的。李冠杰老師依據康平本的解讀，認為此處，沒有錯誤，白通加豬膽汁湯，白通湯本身就可以治療陰性表虛里虛里寒，然后加上人尿與豬膽汁，完全可以解決這個問題，因此“下利不止、厥逆、無脈、干嘔、煩”這一系列癥狀反應，白通加豬膽汁湯完全可以治療。 蔥白：《神農本草經》：辛溫。主明目、補中不足。其莖，可作湯，主治傷寒寒熱，出汗，中風面目腫。豬膽汁：《皇漢醫學》：本藥為有力之興奮藥，而有鎮痙、鎮痛、解毒等之特能，又有時現鎮嘔、催吐、緩下之作用。人尿：《皇漢醫學》：引《餐英館治療雜話》“用人尿鎮墜下行之品，引腎中欲飛騰之陽氣歸元”李冠杰老師：豬膽汁和人尿，這兩味藥雖然說都屬于偏寒性的，但是都有亢奮人體機能的作用，可以強心、止嘔、除煩，在振興人體機能方面，有其它任何藥物無法替代的功效。由此可以確定第二鏈條的發展方向為：四逆湯-加重后選擇通脈四逆湯-再嚴重選擇通脈四逆加豬膽汁湯-由此也可以推斷出：再加重選擇通脈四逆加豬膽汁、人尿。 四逆湯在臨床應用時形成的兩個發展鏈條，是古代先賢們臨床實踐的結果，這就可以給我們提示，四逆湯證如果沒有引起重視進一步加重的話，我們需要在陰性、里虛、里寒、水虛、水實五個方面要加以重視，依據問診單搜集四診資料，進行全面辨證施治。 傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急、反與桂枝湯①、（注）欲攻其表此誤也·（經）得之便厥、咽中干、躁②、吐逆者、作甘草干姜湯與之、以復其陽·若厥愈、足溫者、更作芍藥甘草湯與之、③若胃氣不和、譫語者、小與調胃承氣湯④、若重發汗、復加燒針、得之者⑤、回逆湯⑥主之、（29）按：本條文描述比較復雜，難以直接得出四逆湯證的癥狀反應，故不入選價值較高條文。傷寒醫下之、續得下利、清谷不止、身疼痛者、急當救里、后身疼痛、清便自調者、急當可救表①、救里宜回逆湯、救表宜桂枝湯、（91）病發熱頭痛、脈反沉者□□①若不差、身體疼痛、當救其里、宜回逆湯②、③（92）脈浮而遲、表熱里寒、下利清谷者、回逆湯主之、①（225）少陰病、飲食入口則吐、心中溫溫欲吐、復不能吐、始得之、手足寒、脈弦遲、脈弦遲者此胸中實當吐之·不可下也、若隔上有寒飲、干嘔者、不可吐也、當溫之、宜回逆湯、①（324）大汗出、熱不去、內拘急、四肢疼、又下利厥逆、而惡寒者、回逆湯主之、①（353）下利腹脹滿、身體疼痛者、先溫其里、乃攻其表、溫里宜回逆湯、攻表宜桂枝湯、①（372）嘔而脈弱、小便復利、有微熱①、見厥者、難治、回逆湯主之、（377）吐利汗出、發熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷者、回逆湯主之、①（388）既吐且利、小便復利、而大汗出、下利清谷內寒外熱、脈微欲絕者、回逆湯主之、（389）吐已下斷、汗出而厥、四肢拘急不解、脈微欲絕者、通脈回逆加豬膽汁湯主之、（390）嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治。四逆湯主之。（1716）下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（1738）甘草二兩炙 附子大者一枚生用去皮破八片 干姜三兩強人可四兩少陰病、下利清谷、里寒外熱、手足厥逆、脈微欲絕、身反不惡寒、其人面色赤、或腹痛、或干嘔、或咽痛、或利止、脈不出者、通脈回逆湯主之、（317）下利清谷、里寒外熱、汗出而厥者、通脈回逆湯①主之、（370）下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（1747）甘草二兩炙 干姜三兩強人可四兩 附子大者一枚生去皮破八片 豬膽汁半合右四味，以水三升，煮取一升二合、去滓、內豬膽汁、分溫再服、其脈即來·（注）無豬膽·以羊膽代之·既吐且利、小便復利、而大汗出、下利清谷內寒外熱、脈微欲絕者、回逆湯主之、（389）吐已下斷、汗出而厥、四肢拘急不解、脈微欲絕者、通脈回逆加豬膽汁湯主之、（390）甘草二兩炙 干姜三兩強人可四兩 附子大者一枚生去皮破八片 豬膽汁半合右四味，以水三升，煮取一升二合、去滓、內豬膽汁、分溫再服、其脈即來·（注）無豬膽·以羊膽代之·甘草三兩①炙 附子一枚生去皮破八片 干姜一兩半 人參一兩吐利惡寒①、脈微而復利、利止亡血也·回逆加人參湯②主之、（385）茯苓四兩 人參一兩 附子一枚生用去皮破八片 甘草二兩炙 干姜一兩①右五味、以水五升、煮取三升、去滓溫服七合、日三服、傷寒若吐若下后、心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊、發汗則動經、身為振振搖者、茯苓桂枝白術甘草湯主之、（67）發汗病不解、反惡寒者、虛故也·芍藥甘草附子湯主之、（68）發汗若下之、病仍不解煩燥者、茯苓回逆湯主之①、（69）發汗后惡寒者、虛故也、不惡寒但熱者、實也、當和胃氣、與調胃承氣湯、（70）
2009-2013年工作于北京市和平里醫院針灸科和推拿科。2013年9月創建如東金水堂中醫診所，倡導針刺、改良經方雷火灸與經方相結合治療頸肩腰腿痛、消化系統及循環系統疾病。2016年11月底開始重新系統學習傷寒論，崇尚胡希恕經方醫學理論體系，反復研讀胡老傷寒論、金匱要略講座，堅持臨床實踐六經八綱學說。2018年在李冠杰老師的十二字經方病理辨證體系指導下，繼續深入學習經方，臨床喜用經方散劑，針藥并用，不斷開拓經方運用新領域。愿畢生弘揚經方，推廣經方散劑，做一代經方傳人！
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